Аниканова Екатерина Владимировна

к.м.н., врач-онкоуролог, ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина», г. Москва

ПКР: когда резекция – сверхзадача

Мировые лидеры называют резекцию единственной почки хирургической сверхзадачей. Рассказываем о российских хирургах, выполняющий резекцию единственной почки при опухолях по шкале R.E.N.A.L. 8 и выше. Настоящая работа признана лучшей в Секции молодых ученых, состоявшейся в рамках XVII Ежегодного конгресса РООУ. Вашему вниманию – постер и интервью с молодым экспертом, участвующей в этой работе.

03.10.2022
Аниканова Екатерина Владимировна

В общей популяции от 1 до 2 % человек имеют единственную почку – к таким кейсам относятся врожденные аномалии, результаты травмы, МКБ, ЗНО и другие случаи. «Опухоль единственной почки – одно из сложнейших хирургических испытаний: врач должен удалить новообразование и сохранить пациенту возможность оставаться вне необходимости программного гемодиализа», – отмечает Стивен Кэмпбелл (Steven C. Campbell). В 2022 году он представил на ежегодном конгрессе AUA ретроспективные данные по 1024 пациентам с опухолью единственной почки и пришел к выводу, что сверхзадача выполнима.

Коллектив, в составе которого работает Е. В. Аниканова, выполняет лапароскопическую резекцию пациентам с опухолью единственной почки. Данные по 15 больным были представлен на XVII Ежегодном конгрессе РООУ.

– С чем связан ваш научный интерес?

– Пациенты с опухолями единственной почки составляют менее 10 % от общего числа пациентов с новообразованиями почечной паренхимы, однако представляют собой одну из наиболее сложных групп для хирургического лечения. Мы прекрасно понимаем важность проведения у таких пациентов органосохранного лечения, которое позволяет избежать заместительной почечной терапии. До сих пор дискутабельным остается вопрос выбора тактики лечения таких больных и оптимального хирургического доступа, а число работ, в которых изучались особенности лапароскопических резекций почек у пациентов с опухолевым поражением единственной функционирующей почки, ограничено.

– Имеются ли данные о влиянии резекции на продолжительность жизни этих больных (в сравнении с программным гемодиализом)?

– В разные годы авторами были представлены работы, в которых продемонстрированы довольно высокие показатели выживаемости среди пациентов, перенесших резекцию единственной почки. Так, в одном из первых опубликованных ретроспективных анализов, представленных Fergany A.F., et al. (2006), 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость 400 больных, подвергнутых резекции единственной почки, составила 75,4 и 70,8 % соответственно. Не менее высокие результаты были представлены Ching C.B., et al. (2013), в работе которых 5- и 10-летняя специфическая выживаемость составила 95,1 и 91,9 %. В 2017 году В.Б. Матвеев с соавторами представили результаты собственного исследования, в которых показатели общей 5- и 10-летней выживаемости составили 89,6 и 72,0 % соответственно, специфической – 93,5 и 81,3 %, безрецидивной – 85,3 и 62,2 % соответственно.

При этом, несмотря на значительные успехи заместительной почечной терапии, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в 10–30 раз выше, чем в общей популяции (Rocco M, Frankenfield DL et al, 2006).Согласно базе данных США по заболеваниям почек (USRDS), качество жизни у больных на диализе снижено примерно на 30–40 %, а смертность составляет 22 % в первые два года после начала его применения и 15 % во время последующих трех лет.

Медиана времени наблюдения в нашем наблюдении не была высокой и составила 26 месяцев, что не позволило нам достоверно оценить показатели выживаемости. Однако стоит отметить, что летальных исходов за представленные сроки наблюдения среди наших пациентов не зарегистрировано.

– Если бы в РФ доступность трансплантации почки была удовлетворительной, вы бы все равно выполняли резекцию или отдали бы предпочтение нефрэктомии с последующей трансплантацией? Какие дополнительные проблемы и риски возникают при необходимости проводить трансплантацию пациенту, оказавшемуся в ренопривном состоянии в связи с ЗНО?

– Говоря о заместительной почечной терапии с использованием трансплантации почки, стоит помнить и о рисках, связанных с ней. Согласно современным рекомендациям, трансплантацию почки в случае почечноклеточного рака можно проводить через два года безрецидивного периода. Это вынуждает пациентов ждать, получая диализ не менее двух лет. Кроме того, недостаточное количество аллогенных трансплантатов может привести к дальнейшим задержкам. Кроме того, как я уже отметила, смертность среди пациентов, получающих хронический диализ, составляет 22 % в первые два года после начала его применения и 15 % во время последующих трех лет. Наконец, даже с очевидными достижениями в трансплантации от 20 до 33 % трансплантатов функционируют не более 5 лет. Согласно результатам исследований, 5-летняя выживаемость после трансплантации почки составляет только 75 % (Chadban SJ et al., 2020), что значительно ниже показателей для пациентов с выполненной резекцией единственной почки.

Исходя из приведенных аргументов, мой ответ в пользу выполнения пациентам органосохранного лечения (резекции почки) очевиден.

– Расскажите, почему в вашем исследовании так много пациентов с высокой оценкой по шкале R.E.N.A.L.?

– Высокий балл по шкале R.E.N.A.L. является свидетельством длительно существующей и не диагностированной опухоли. Стоит отметить, что для пациентов, которым ранее выполнялась нефрэктомия, по причинам, не связанным со злокачественным новообразованием, наличие опухоли единственной почки было установлено случайно и являлось диагностической находкой при обследовании других органов и систем. Среди пациентов, которым ранее выполнялась нефрэктомия в связи с почечно-клеточным раком, опухоль единственной почки была выявлена в сроки, превышающие обязательное пятилетнее диспансерное наблюдение, и в большинстве случаев пациентов проводить обследования побуждали клинические симптомы, связанные с опухолью, такие как артериальная гипертензия или болевой синдром.

Подобные клинические наблюдения являются дополнительным свидетельством того, что пациенты, и особенно пациенты молодого возраста, перенесшие лечение по поводу почечно-клеточного рака, должны пожизненно наблюдаться онкологами и урологами в связи с наличием риска VHL-ассоциированного почечно-клеточного рака, который, как мы знаем, имеет ряд особенностей: двусторонние опухолевое поражение, мультифокальные опухоли, сочетающиеся с кистами, медленный рост и низкий риск метастазирования.

Говоря о необходимости проведения генетического тестирования, мы должны помнить, что рак почки, ассоциированный с VHL, и спорадический почечно-клеточный рак, имеющий дефект гена VHL, – это разные типы рака, различающиеся как возрастными особенностями, так и особенностями течения и прогноза. Если перед нами пациент молодого возраста, у которого первично диагностировано двусторонне поражение или мультицентричный рост опухоли в одной из почек, а также пациент с отягощенным онкологическим анамнезом, то в план обследования такого пациента должно быть включено генетическое тестирование мутации гена VHL. Это имеет важное значение как для определения тактики ведения больного, поскольку лечение таких пациентов должно осуществляться с применением максимально щадящих почечную паренхиму методик. Не меньшую важность имеет генетическое тестирование и для профилактических и скрининговых мероприятий среди кровных родственников.

– Что меняется в вашем подходе к лечению пациента в случае более низкой оценки по шкале R.E.N.A.L.?

– Шкала R.E.N.A.L. – прекрасный инструмент, позволяющий хирургу прогнозировать сложность предстоящего оперативного лечения и определять риск возможных интраоперационных осложнений. Низкие баллы по шкале R.E.N.A.L. определяют «умеренную» и «низкую» сложность предстоящей операции. На практике это проявляется меньшим временем оперативного пособия, кровопотери и возможностью проводить резекцию почки, не применяя тепловую ишемию паренхимы.

В нашей работе пациентам, у которых исходно были низкие баллы по шкале R.E.N.A.L., была выполнена безышемическая резекция почки. В связи с этим, отвечая на вопрос, говорю: выполнение органосохранного лечения в условиях отсутствия ишемии.

Необходимо отметить, что безышемическая резекция затрудняет визуализацию и оценку края резекции, что всегда сопряжено с риском положительного хирургического края. При этом, не подвергая паренхиму почечной ишемии, мы минимизируем риск острого почечного повреждения, что было доказано результатами многих исследований. Так, Zang Z et al. (2017) показали, что только время ишемии связано с возникновением острого почечного повреждения (p = 0,016) , а Velet L. Et al. (2016) показали, что острое почечное повреждение у пациентов, подвергнутых резекции единственной почки, связано с продолжительностью (р < 0,001), а не с типом ишемии (р = 0,49).

В тех клинических наблюдениях, когда размер опухоли превышает 3,0 см, а сама опухоль имеет преимущественно эндофитный тип роста или близкое расположение к полостной системе почек, резекцию почки проводим в условиях тепловой ишемии, выключая почечные артерии, а при технической возможности – сегментарные артерии. При этом в каждом случае стремимся не превышать критических значений.

– В каких еще случаях вы стремитесь к выполнению резекции?

– Для резекции и нефрэктомии существуют определенные показания. Однако мы всегда стремимся выполнять пациентам органосохранное лечение и выполнять резекцию почки в тех случаях, когда это возможно. Особенно остро эта задача стоит для пациентов молодого возраста с отягощенным онкологическим анамнезом, двусторонним опухолевым поражением и мультицентричным ростом опухоли в одной почке. Как уже было отмечено выше, перечисленные признаки встречаются при VHL-ассоциированных почечно-клеточных раках и требуют особенного лечебного подхода.

– В вашем исследовании прогрессирование ХБП было отмечено не у всех пациентов. У какой категории пациентов произошло прогрессирование и какие были приняты клинические решения?

– Прогрессирование ХБП зарегистрировано у 8 (53,3 %) из 15 больных. Это были пациенты с большим объемом удаленной опухолевой массы, и проведенным хирургическим лечением в условиях ишемии почечной паренхимы. Однако при наблюдении за пациентами мы отмечали увеличение рСКФ к 12-му месяцу наблюдения, при этом специального лечения пациенты не получали. Ни в одном клиническом наблюдении проведения заместительной почечной терапии не требовалось.

– Планируя операцию, вы предполагали наличие светлоклеточного ПКР. Могло ли гистологическое заключение изменить ход лечения пациентов?

– У всех пациентов диагностирован светлоклеточный ПКР. Анализируя на дооперационном этапе результаты предыдущих морфологических исследований после ранее выполненных нефрэктомий, мы предполагали получить аналогичные результаты, поскольку у всех пациентов был диагностирован светлоклеточный почечно-клеточный рак.

Безусловно, морфологический тип опухоли определяет объем предполагаемого хирургического лечения и в случаях наличия у пациентов несветлоклеточного рака почки, в частности папиллярного типа 2, должен быть рассмотрен вопрос агрессивного хирургического лечения.


В настоящее время ученые завершают сбор и анализ результатов лечения пациентов. РООУ выражает надежду иметь возможность в ближайшее время ознакомиться с подробными данными в одном из рецензируемых журналов.

С. Кэмпбел на конгрессе AUA сказал: «Мы посвящаем себя тому, чтобы в будущем хирурги достигали наилучших из возможных результатов в этой труднейшей категории пациентов». Благодарим Е. В. Аниканову, ее научного руководителя Д. М. Ягулаева и коллег за посвящение себя столь сложным пациентам.

03.10.2022

Партнёрский материал

мРМП: переосмысление безнадежности

Безнадежность лечения пациентов с распространенными формами РМП уже поставлена под сомнение. Детализированный разбор прежних и настоящих возможностей лечения – в специальном обзоре для РООУ.

Подробнее ⟶