Беркут Мария Владимировна

к.м.н., онколог-уролог, хирургическое отделение онкоурологии, ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург

Лечить как детей

До недавнего времени в мировой литературе у взрослых пациентов было описано не более 300 случаев нефробластомы (опухоль Вильмса) – распространенного ЗНО у детей. Эксперты РООУ обсудили собственный уникальный опыт и челленджи, с которыми столкнулись сами. Обобщенная практика и острые вопросы, требующие консенсусного решения, — в дискуссии, которую мы для ясности публикуем целиком.

17.05.2022
Беркут Мария Владимировна , Темиргереев Мовлет Захирович

Опухоль Вильмса была первой метастатической опухолью, ответившей на системную химиотерапию. Когда у первого пациента легкие полностью очистились от множественных метастазов всего за три недели, врачи впервые допустили мысль о том, что рак может быть излечим. А мама двухлетнего Дэвида Голдштейна, получавшего в 1956 году лечение по поводу опухоли Вильмса, описывала настроение клиники, балансирующее между «восторженностью и трагичностью… наполненное невыразимым горем и неописуемой надеждой».

Об этом рассказано в книге С. Мукерджи «Царь всех болезней. Биография рака».

В настоящее время у детей удается добиться излечения в 85–95 % случаев при локализованных формах. Но даже при генерализованном процессе излечения удается добиться в 60–90 % случаев. Та же болезнь у взрослых имеет совершенно другие исходы: большинство пациентов погибает от прогрессирования.

«Эмбриональные опухоли у взрослых пациентов – действительно огромная проблема, – отметил А. К. Носов. – Мы не знаем, как их лечить: нет стандартов […] нет правил стадирования. Хирургические и лучевые методы лечения при эмбриональных опухолях не являются основными, и мы, хирурги и лучевые терапевты, выполняем вспомогательную функцию».

М. В. Беркут и М. З. Темиргереев представили собственный опыт лечения пациентов, для которых нет утвержденных стандартов.

Опухоль Вильмса

Опухоли почек у детей составляют около 6 % всех ЗНО, но из них около 90 % – это опухоли Вильмса. Среди детей до 1 года заболеваемость НБ составляет 38 % всех опухолей; 90 % случаев нефробластомы диагностируется в возрасте до 5 лет.

Эмбриональные опухоли образуются из камбиальных клеток эмбрионального типа. Наличие стволовых клеток в организме обеспечивает обновление клеточных популяций соответствующих тканей в нормальных условиях, а так же пополнение убыли клеток при их гибели. «Вероятно, что именно наличие персистирующих метанефрических клеток у взрослых в сочетании с другими факторами патогенеза может провоцировать появление эмбриональных опухолей  во взрослом возрасте» , –  говорит М.В.Беркут.

Если учесть, что светлоклеточный ПКР составляет абсолютное большинство случаев ЗНО почек у взрослых, то и в момент дифференциальной диагностики об эмбриональных опухолях (ЭО) клиницисты задумываются меньше всего.«Для пациентов старше 16 лет эмбриональные опухоли – крайне редкая патология со стандартизированным показателем 0,2 на 1 × 106, – отметила М. В. Беркут. – Точный диагноз можно поставить только с помощью генетического или иммуногистохимического исследования».

А. К. Носов отметил, что, вероятно, нарастающая частота подтвержденных случаев нефробластомы у взрослых связана совершенствованием методик диагностики. Однако эксперт не исключил и возможное влияние окружающей среды и вспомогательных репродуктивных технологий на сохранение клонов эмбриональных клеток, которые впоследствии дают начало опухоли.

Опухоль связана с повреждением генов WT1 и WT2. И поэтому, отвечая на вопрос о необходимости генетического тестирования, М. В. Беркут отметила: «У детей примерно в 10 % случаев имеет место синдромное поражение, и потому нет ответа, оправданно ли генетическое тестирование в отношении взрослых».

Найти и обезвредить

Обсуждая низкую эффективность лечения взрослых пациентов, А. К. Носов отметил: «Проведение УЗИ у людей 20–30 лет снижает смертность в группе людей 40–50 лет».

УЗИ брюшной полости – наиболее полезное начальное исследование для подтверждения наличия первичного внутрипочечного образования. МРТ и КТ описывают нефробластому как изоинтенсивный или гипоинтенсивный сигнал во всех фазах, в отличие от многих опухолей почек, которые обычно гиперваскулярны. Ряд международных педиатрических ассоциаций рекомендует проводить скрининговое УЗИ с целью поиска внутрипочечных образований всем детям, причем возрастной ценз детства сдвигается вплоть до двадцатилетия.

В мире существует два основных подхода к диагностике и лечению: Детской онкологической группы (COG) и Международного общества детской онкологии (SIOP). В них различаются не только принципы стадирования, но подходы в лечении – в частности, имеются разногласия по поводу необходимости проведения биопсии и времени проведения химиотерапии. Мария Владимировна Беркут подчеркнула, что есть еще один краеугольный камень в диагностике ЭО – это проведение биопсии опухоли почки. «По данным исследования в Великобритании в 2015 году у 635 пациентов с ЭО выполнена биопсия образования в 44,9% случаев, при этом риск развития локального рецидива увеличивается на 91%, – отметила М.В.Беркут. –  Вероятно, в ряде случаев стоит воздержаться от попытки биопсии опухоли и сделать упор на выявление рентгенологических характеристик для дифференциальной диагностики опухоли почки».

Как отметила М. В. Беркут, одобренных рекомендаций по лечению эмбриональных опухолей почки у взрослых пациентов нет, поэтому на практике используется протокол SIOP 2016 Umbrella. «Приоритетная задача –  адаптация протокола SIOP для взрослых, а именно определение кратности, дозировки препарата, расчет на квадратный метр или объем опухолевой массы», – сказала она.


Уважаемые коллеги! Приглашаем вас к просмотру видео, в котором помимо детализированного разбора вопросов стадирования и диагностики нефробластом у взрослых пациентов приведен уникальный клинический опыт.

Для удобства навигации предлагаем воспользоваться таймкодами:

  • 00:01:00 Клинические симптомы
  • 00:01:31 Диагностика
  • 00:02:10 Стандарты лечения взрослого пациента
  • 00:02:51 Национальная группа исследования опухоли Вильмса
  • 00:03:50 Клинический случай (Италия)
  • 00:05:00 Клинический случай (Япония)
  • 00:06:38 Клинический случай (Грозный)
  • 00:23:52 Эмбриональные опухоли у детей
  • 00:25:35 Патогенез опухоли Вильмса
  • 00:28:28 Клинический случай (Санкт-Петербург)
  • 00:31:12 Принципы стадирования ЭО
  • 00:32:11 Клинический случай (Санкт-Петербург)
  • 00:34:24 Особенности светлоклеточной саркомы почки
  • 00:35:08 Хронология ключевых клинических достижений
  • 00:35:31 Протокол SIOP 2001
  • 00:36:22 Протокол SIOP 2016
  • 00:38:33 Токсичность лечения
  • 00:39:52 Рецидивы эмбриональной опухоли

В докладах спикеры ссылались на следующие статьи

  1. Eur J Cancer. 2016 Nov;68:179-195.Biology and treatment of renal tumours in childhood.Jesper Brok 1, Taryn D Treger 2, Saskia L Gooskens 3, Marry M van den Heuvel-Eibrink 4, Kathy Pritchard-Jones 2. DOI: 10.1016/j.ejca.2016.09.005
  2. Expert Rev Anticancer Ther. 2011 Jul;11(7):1105-13. Management of adults with Wilms’ tumor: recommendations based on international consensus. Heidi Segers 1, Marry M van den Heuvel-Eibrink, Kathy Pritchard-Jones, Max J Coppes, Michael Aitchison, Christophe Bergeron, Beatriz de Camargo, Jeffrey S Dome, Paul Grundy, Gemma Gatta, Norbert Graf, Paul Grundy, John A Kalapurakal, Jan de Kraker, Elizabeth J Perlman, Harald Reinhard, Filippo Spreafico, Gordan Vujanic, Anne B Warwick, SIOP-RTSG and the COG-Renal Tumour Committee. DOI: 10.1586/era.11.76
  3. Ann Med Surg (Lond). 2021 Mar 7;64:102202.Many faces of Wilms Tumor: Recent advances and future directions/ Namita Bhutani 1, Pradeep Kajal 2, Urvashi Sharma 1. DOI: 10.1016/j.amsu.2021.102202
  4. F1000Res. 2017 May 12;6:670. doi: 10.12688/f1000research.10760.1. eCollection 2017. Recent advances in the management of Wilms’ tumor. Roberto I Lopes 1 2, Armando Lorenzo. DOI: 10.12688/f1000research.10760.1
  5. J Kidney Cancer VHL. 2021 Jul 20;8(2):40-48. Wilms’ Tumor in Adults-Conventional and Unconventional Presentations of a Rare Entity with a Review of Literature. Sujata Tripathi, Amit Mishra, Vijay C Popat, Syed Altaf Husain. DOI: 10.15586/jkcvhl.v8i2.186
  6. Acta Radiol. 2016 Jul;57(7):894-900. Epub 2015 Oct 8. CT and MRI imaging features and long-term follow-up of adult Wilms’ tumor. Jingtao Wu, Qingqiang Zhu, Wenrong Zhu, Wenxin Chen. DOI: 10.1177/0284185115608658
  7. J Kidney Cancer VHL. 2016; 3(2): 1–7. Review Hinyokika Kiyo. 2006 Nov;52(11):851-4. [A case of adult Wilms’ tumor –review of the Japanese literature]. Tetsuji Omachi 1, Satoshi Tamada, Tetsuji Ito, Wataru Sakamoto, Kentaro Matsumura, Tatsuya Nakatani. Published online 2016 May 23. doi: 10.15586/jkcvhl.2016.52
  8. Pediatr Hematol Oncol. 2013 Oct;30(7):633-9. Is there a role for FDG-PET for the assessment of treatment efficacy in Wilms’ tumor? A case report and literature review. M Provenzi, F Saettini, V Conter, D Chinaglia, P Vai, A Bruno, L Cavalleri, C Foglia, E Giraldi, P Collini, F Spreafico. DOI: 10.3109/08880018.2013.832446
  9. Cancer. 2004 Jul 15;101(2):289-93. Adult Wilms’ tumor: A monoinstitutional experience and a review of the literature. Monica Terenziani, Filippo Spreafico, Paola Collini, Luigi Piva, Daniela Perotti, Marta Podda, Lorenza Gandola, Maura Massimino, Stefano Cereda, Graziella Cefalo, Roberto Luksch, Michela Casanova, Andrea Ferrari, Daniela Polastri, Pinuccia Valagussa, Franca Fossati-Bellani. DOI: 10.1002/cncr.20387
  10. Hinyokika Kiyo. . 2011 Apr;57(4):189-92. [Successful treatment of a case of advanced adult Wilms’ tumor with pre-surgical chemotherapy, irradiation and radical nephrectomy] Atsushi Yamagishi 1, Toshihiko Sakurai, Sei Naito, Masaaki Tsukigi, Tomoyuki Kato, Akira Nagaoka, Yoshihiko Tomita, Akiko Iwaba, Mitsunori Yamakawa. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21646849/

17.05.2022

Темиргереев Мовлет Захирович

с экспертом работал

Темиргереев Мовлет Захирович

врач-онколог, хирург, заведующий хирургическим отделением №2, Центр онкологии "АйМед", г. Грозный

Партнёрский материал

нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами

Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.

Подробнее ⟶