Онищенко Николай Андреевич

уролог, ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», г. Екатеринбург

Бесшовный анастомоз

Если простатэктомия идет не по плану, то от ушивания уретровезикального анастомоза можно отказаться. Об опыте и случаях, в которых это может быть допустимым, – в беседе с молодым ученым из Екатеринбурга.

05.04.2022
Онищенко Николай Андреевич

Когда мы получили этот тезис в качестве заявки для участия в XVI Ежегодном конгрессе РООУ, то подумали, что сама идея проводить РПЭ без ушивания уретеровезикулярного анастомоза – это какая-то ошибка. Честно говоря, само решение пригласить заявителя к выступлению было обосновано желанием обсудить хирургическое решение очно и коллегиально.

Бесшовная хирургия

В работе приняли участие 20 пациентов, которым в 2020 году была выполнена лапароскопическая экстраперитонеальная простатэктомия с ушиванием уретровезикального анастомоза и без (рандомизация 1:1). К проведению такого исследования ученых побудило предположение о том, что ушивание является дополнительным травмирующим фактором для шейки мочевого пузыря и уретры и может негативно сказываться на качестве удержания мочи.

– Предпосылкой нашей работы стал так называемый лайфхак, придуманный моим наставником в отношении пациентов, у которых после радикальной простатэктомии после удаления катетера в редких случаях обнаруживался дефект уретеровезикоанастомоза, – рассказал Николай Андреевич Онищенко. – Этим пациентам устанавливали уретральный катетер и вели их на тяге, совмещая шейку и уретру, тем самым способствуя ликвидации дефекта. Мы задались вопросом: а что если этот лайфхак применить в лапароскопической хирургии?

Кроме того, в практике врача имел место отдельный эпизод, когда в связи с трудностями при анестезиологическом пособии пришлось крайне быстро заканчивать операцию без ушивания уретровезикального анастомоза.

– Конечно, мы очень пристально наблюдали за этим мужчиной, так как полностью отдавали себе отчет в риске осложнений, – говорит молодой эксперт.

Ученый обращает внимание, что уже при проведении работы хирурги применяли данную методику только при идеальном сопоставлении тканей, при условии прецизионного выделения шейки мочевого пузыря таким образом, чтобы ее диаметр был сопоставим с диаметром уретры.

– Решение о возможности применения этой методики принималось интраоперационно, в каждом случае персонализированно, – рассказывает Николай Андреевич Онищенко.

Атравматичность

Все пациенты имели гистологически подтвержденную аденокарциному предстательной железы, стадия Т, уровень ПСА ≤ 20, сумма баллов по Gleason ≤ 7, объем железы < 70 см3. Критериями исключения стали сахарный диабет, клиническая стадия ≥ Т, большой объем железы (> 70 cм3) (таким образом, не будет необходимости в ушивании шейки мочевого пузыря).

После проведенного лечения на сроках 3, 6, 9, 12 месяцев оценивался уровень ПСА и качество удержания мочи. Континенцией считалось отсутствие необходимости в прокладках. Эпизодическое подтекание мочи (1–2 прокладки) в течение дня при нормальной активности, включая ходьбу, классифицировали как минимальное стрессовое недержание; более 2 прокладок – выраженное.

Эректильная функция оценивалась с помощью опросника международного индекса эректильной функции – 5 (МИЭФ-5) в аналогичные сроки, при этом никто из пациентов за время наблюдения не принимал препараты класса ИФДЭ-5.

Спустя год у 3 пациентов исследуемой группы определялась ЭД умеренной степени, у остальных – выраженное снижение качества эрекции.

– Это неудивительно и связано с нарушением сохранности нервно-сосудистых пучков в ходе операции, – рассказывает Николай Андреевич.

В отношении континенции ситуации несколько другая. Спустя год 8 пациентов полностью удерживают мочу как в покое, так и при активной физической деятельности. И лишь 2 пациента прибегают к использованию 1–2 прокладок при физической активности в течение дня.

– Отсутствие этапа ушивания уретровезикального анастомоза снижает травматичность, чем мы и можем объяснить такие результаты в отношении континенции, – говорит молодой ученый. – Никаких других объяснений этому мы найти не можем.

Минуты на счет

В 1950-х годах и пациенты, и врачи отдавали предпочтение лучевой терапии, так как хирургические подходы были слишком травматичны. «Практически все пациенты приобретали эректильную дисфункцию, примерно 15–25 % становились инконтинентными, – пишут Rainer Engel и Benjamin Chung в виртуальной экспозиции Центра истории урологии (The William P. Didusch Center for Urologic History). – Вместо операции выбирался другой способ, даже если он не исцелял от болезни».

И всего 15 лет назад из-за длительности и технических сложностей лапароскопический подход не рассматривался как альтернатива открытой операции по поводу локализованного РПЖ.

– Этап формирования анастомоза и на настоящий момент является непростым и довольно продолжительным этапом операции, – продолжает Николай Андреевич Онищенко. – Формирование уретровезикального анастомоза без ушивания – один из возможных способов сокращения продолжительности операции и одновременного снижения травматичности. Этот вариант может быть применим в какой-то экстренной ситуации, когда времени действительно не хватает.

Внимание! Выполнение РПЭ без ушивания уретровезикального анастомоза не рекомендовано ни одним профессиональным сообществом. Настоящий подход может быть возможным в случае идеального сопоставления тканей и в чрезвычайных ситуациях.

– Мы не говорим о том, что ушивать не надо, мы просто делимся своим опытом для того, чтобы врачи знали, что если выхода нет, то и такой подход возможен, – говорит ученый. – Исходя из нашей работы самое большое преимущество – это сокращение времени операции. Но при этом потенциально возможен широкий спектр осложнений – от лопнувшего баллона катетера из-за низкого качества самого катетера до разрыва шейки мочевого пузыря при слишком большом натяжении шейки. Именно поэтому мы применили данную методику у очень ограниченного количества пациентов и только в только тех случаях, когда сопоставление шейки и уретры было наиболее оптимальным.


РООУ благодарит научный коллектив за открытое и честное обсуждение спорных вопросов, а также за готовность к конструктивному диалогу. Выступление Н. А. Онищенко было высоко оценено экспертным советом и гостями конгресса.

РООУ желает дальнейших успехов в клинической и научной работе!

05.04.2022

Партнёрский материал

мРМП: переосмысление безнадежности

Безнадежность лечения пациентов с распространенными формами РМП уже поставлена под сомнение. Детализированный разбор прежних и настоящих возможностей лечения – в специальном обзоре для РООУ.

Подробнее ⟶