Нюшко Кирилл Михайлович

д.м.н., профессор, онколог-уролог, член Правления РООУ, ведущий научный сотрудник отделения онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена – филиала ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава РФ, г. Москва

РПЖ: верхушка айсберга

Олиго-метастатический РПЖ может быть так называемой верхушкой айсберга – видимым признаком распространенного, но еще не выявленного процесса. А может и быть истинным олиго-метастатическим заболеванием. О мультимодальном подходе к столь сложной когорте пациентов и беспрогрессивном периоде длиною в три года – в видеолекции К. М. Нюшко, проведшего клиническое исследование в рамках диссертационной работы.

06.09.2021
Нюшко Кирилл Михайлович

«Подход к отдельной категории пациентов не всегда можно объяснить в рамках существующих рекомендаций. Пациенты с олигометастатической болезнью и есть та категория пациентов, которые не вписываются в стандартные рамки», – отмечает проф. К. М. Нюшко.

В отношении мужчин с распространенным ГЧРПЖ тактика лечения понятна: выбор комбинации (АДТ+ХТ или АДТ+АА2) зависит от метастатической нагрузки. Эти рекомендации зафиксированы во всех международных и отечественных регламентах с наивысшей степенью доказательности и убедительности. Но каким должен быть подход к лечению пациентов с единичными метастазами?

В своей диссертационной работе проф. К. М. Нюшко отмечает, что наличие или развитие олиго-метастазов является отдельной нозологической единицей с различными биологическими механизмами опухолевой прогрессии, которые отличаются от диссеминированного процесса. «Ряд последних исследований продемонстрировал, что у отобранных больных с наличием единичных метастазов в ЛУ, а также других органах, хирургическое или лучевое лечение может быть высокоэффективным методом терапии, позволяющим существенно отсрочить начало гормонального лечения и удлинить время до прогрессирования заболевания», – пишет эксперт.

Проф. К. М. Нюшко отмечает, что уровнем доказательности В в рекомендациях существует опция дистанционной лучевой терапии в сочетании с кастрационной терапией. «И это тот вариант, который мы можем применять у пациентов с олиго-метастатической болезнью в рамках мультимодального подхода», – подчеркивает он.

Тем не менее в настоящее время из-за отсутствия факторов прогноза и результатов крупных рандомизированных исследований в данном вопросе остается место для частных точек зрения.

В рамках работы над докторской диссертацией К. М. Нюшко провел ретроспективно-проспективное клиническое исследование, протокол которого был одобрен локальным этическим комитетом. Целью исследования стала оценка результатов хирургического лечения в рамках мультимодальной комбинированной терапии у больных с впервые выявленным олиго-метастатическим РПЖ.

Всего в протокол было включено 48 человек с наличием метастазов в ЛУ (по данным МРТ или КТ) и допустимым наличием не более трех метастазов в осевом скелете (по данным ОСГ). Пациенты проходили курс неоадъювантной химиогормональной терапии (дегареликс + доцетаксел75 мг/кг каждые 3 недели + преднизолон 10 мг/сут).

Эксперт отмечает, что у большей части пациентов было зафиксировано снижение ПСА на 50 % и более от исходного значения. Пациентам, у которых на фоне проведенной НАХГТ через 4–6 месяцев от начала терапии наблюдалось снижение ПСА ниже 2 нг/мл, было проведено хирургическое лечение в объеме РПЭ + ТЛАЭ + забрюшинная ЛАЭ. Пациентам с наличием костных очагов поражения также была проведена ДЛТ СОД 50 Гр на зоны проекции костных метастазов.

Интраоперационной находкой в данном клиническом исследовании явился выраженный фиброз тканей предстательной железы и значительная редукция объема ПЖ. «Это значительно усложняло проведение хирургического лечения, – отмечает проф. К. М. Нюшко. – Тем не менее у всех пациентов стало возможным выполнение всего объема операции».

Эксперт обратил внимание, что 54 % пациентов имели слабовыраженный лекарственный патоморфоз, 46 % – выраженный. И по данным последующего анализа долгосрочная эффективность проведенного лечения коррелировала со степенью лечебного патоморфоза. Медиана периода наблюдения составила 10 месяцев, 1-летняя выживаемость до КРРПЖ составила 88,6 %, ОСВ в период наблюдения составила 100 %.

После проведенного мультимодального лечения пациенты согласно протоколу не получали никакого лечения. «Это делалось с целью понимания эффективности данной терапии, – отмечает проф. К. М. Нюшко. – Конечно же, сейчас я считаю, что мы должны назначать адъювантную терапию после мультимодального лечения и мы не должны прекращать лечение, но на основании зарегистрированного протокола была предусмотрена тактика наблюдения без назначения немедленного лекарственного лечения».

Основными факторами прогноза явились выраженность лекарственного патоморфоза и ответ на НАХГТ. Уровень ПСА после операции также коррелировал с результатами выживаемости: показатель ПСА-безрецидивной выживаемости был лучше у пациентов, у которых наблюдалось послеоперационное снижение ПСА менее 0,1 нг/мл.

Проф. К. М. Нюшко приводит одно из интересных наблюдений в рамках описанного протокола: молодой пациент с инициальным ПСА 262 нг/мл и ацинарной аденокарциномой простаты 9 (4+5) баллов по шкале Глиссона имел обширное поражение ЛУ и не имел метастазов в костях. Этот пациент был одним из первых, включенных в протокол исследования, и через месяц после хирургического лечения уровень ПСА составил 0,008 нг/мл и продолжил падать. В течение более чем трех лет пациент находился под наблюдением и не получал никакого лечения. Только в 2020 году уровень ПСА достиг 0,4 нг/мл, в связи с чем было проведено ПЭТ-ПСМА и возобновлена терапия дегареликсом: через 6 месяцев ПСА составил 0,000 нг/мл, и в настоящее время пациент получает АДТ в интермиттирующем режиме.

«Хирургическое лечение не является стандартом оказания помощи пациентам с олиго-метастатическим процессом, но данный подход может быть применен у тщательно отобранной группы пациентов», – завершает проф. К. М. Нюшко, обращая внимание, что данный подход запатентован в РФ (Способ лечения больных с наличием метастазов в лимфатических узлах и олигометастазов в костях скелета при раке предстательной железы, / RU 02695348 C2 20190723/).

Приглашаем просмотреть видеоматериал, в котором автор исследования рассказывает о собственном опыте, находках и патенте на изобретение.

1. [ 1:05​ ] Пациенты с олигометастатическим РПЖ: индивидуальный подход.
2. [ 05:55 ] Собственное исследование: пациенты и дизайн протокола.
3. [ 09:30 ] Техника и объем хирургии.
4. [ 11:10 ] Результаты мультимодального подхода: «Сейчас я бы проводил и адъювантную терапию».
5. [ 15:50 ] Клинический случай: 3 года активного наблюдения при инициальном ПСА 262нг/мл. Как такое возможно?


В ближайшее время на сайте РООУ будут  опубликованы другие лекции эксперта:

  • «Хирургическое и комбинированное лечение больных с рецидивами рака предстательной железы после радикальной терапии»;
  • «Роль антагонистов ЛГРГ в эпоху современной комбинированной терапии у больных метастатическим раком предстательной железы»;
  • «Возможности лекарственной терапии у больных распространенным гормон-чувствительным раком предстательной железы».

06.09.2021

Партнёрский материал

нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами

Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.

Подробнее ⟶