Альмяшев Али Закирович

к.м.н., онколог-уролог, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО "Национальный исследовательский МГУ им. Н. П. Огарева", г. Саранск, Мордовия

Забытая заповедь

Показатели выживаемости при раке полового члена крайне низки, если учитывать, что новообразования легко распознаются при внешнем осмотре. Эпидемиологию заболевания в мире и России, а также возможности лечения и профилактики обсудили эксперты на региональной конференции РООУ, которая прошла в Пензе в июне текущего года.

22.07.2021
Альмяшев Али Закирович

«На восьмой день после своего рождения Иисус Христос по ветхозаветному закону принял обрезание», – начал свое выступление А. З. Альмяшев и привел следующие слова из Библии: «Не обрезанный же мужского пола, который не обрежет крайней плоти своей, истребится душа та из народа своего, ибо он нарушил завет Мой» (Быт.17:11-14).

Как отметил выступающий эксперт, эти слова надо вложить в уши каждого мужчины и первичного звена здравоохранения. Дело в том, что большинство всех случаев злокачественных новообразований полового члена могут быть профилактированы с помощью адекватной гигиены и операции циркумцизии. И этот постулат подтверждается минимально низкой заболеваемостью РПЧ среди ортодоксальных евреев Израиля: 0,04 случая на 100 000 мужчин в год.

Для сравнения: в США ежегодно регистрируется 1 случай РПЧ на 100 000 мужчин, или менее 1 % от всех ЗНО у мужчин. «В целом в западных странах частота РПЧ составляет 0,3–6,8 случаев на 100 000 населения, – приводит данные эксперт. – Однако в отдельных регионах и странах Азии, Африки и Южной Америки заболеваемость РПЧ составляет до 20 случаев на 100 000 мужчин».

В некоторых регионах РПЧ составляет 12–17 % от всех ЗНО у мужчин. «Вероятность заболеть РПЧ в три раза выше у мужчин, не подвергнутых циркумцизии сразу после рождения или обрезанных значительно позже в течение жизни, – отмечает А. З. Альмяшев. – Факторами риска остаются неудовлетворительные гигиенические навыки, фимоз, баланит, инфицирование ВПЧ 16 и 18 серотипов, а также курение и ожирение».

В РФ отмечается устойчивый рост числа новых случаев РПЧ: грубый показатель вырос с 0,64 на 100 000 мужского населения в 2008 году до 1,01 в 2019 году. «Рак полового члена составляет 0,15 % случаев всех ЗНО мужчин в республике Мордовия, в РФ – 0,2 %, – отметил А. З. Альмяшев. – Ежегодно в республике Мордовия выявляется два–три случая РПЧ, средний возраст пациента составляет 60,3 года». Однако в канцеррегистре отсутствуют данные о ВПЧ-статусе пациентов, наличии у мужчин в анамнезе фимоза, баланита и других провоцирующих факторов. При этом общая 5-летняя выживаемость у пациентов едва превышает 50 %, а пациенты с впервые выявленным РПЧ IV стадии живут не более года. Эти показатели крайне низки, если учитывать, что новообразования полового члена легко распознаются при внешнем осмотре.

Как отмечено в мировых эпидемиологических исследованиях, пациенты с новообразованиями ПЧ имеют довольно длительный период между обнаружением признаков заболевания и обращением за медицинской помощью – средний период составляет почти 19 месяцев [1]. Наиболее распространенными причинами отсроченного обращения к специалистам являются страх, стыд и социальная стигматизация заболевания [2].

ВПЧ-статус

Согласно мировым данным, в 99 % случаев диагностируется плоскоклеточный рак, около половины из этих случаев связаны с вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 серотипов [3]. Харальд цур Хаузен в 2008 году получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытие онкогенных свойств указанных вирусов.

Али Закирович поделился наблюдением: в его практике был единственный пациент с неэпителиальной опухолью полового члена. Больной 49 лет имел в анамнезе тупую травму мошонки и попал под наблюдение онкологов с фибромиосаркомой полового члена. «Пациент был успешно пролечен и умер через три года от причин, не связанных с онкологическим заболеванием», – отметил А. З. Альмяшев.

В связи с распространенной связью РПЧ с ВПЧ эксперт поставил вопрос: каждому ли пациенту с РПЧ должен быть определен ВПЧ-статус? Как отметил проф. В. Б. Матвеев, выявление ВПЧ – обязательный этап диагностики: согласно рекомендациям EAU (правка от 2018 года, strong) ВПЧ статус должен быть определен у всех пациентов [4]. В некоторых случаях информация о ВПЧ-статусе и наличии других инфекций может повлиять на выбор тактики лечения. В частности, в практике проф. В. Б. Матвеева имел место случай распространенного РПЧ, который был элиминирован применением противовирусной терапии. Этот кейс обсуждался в рамках проекта Tumor Board и описан на сайте РООУ – https://roou.ru/blog/2020/12/18/8632-2/

Выступающий эксперт обратил внимание, что информация о ВПЧ-статусе значительно бы дополнила информативность существующего канцеррегистра. И это действительно имеет значение в рамках работы всей системы здравоохранения. Так, в недавно опубликованном эпидемиологическом исследовании из Бразилии отмечено, что в регионе с наивысшей заболеваемость РПЧ отмечен наивысший по стране уровень инфицирования ВПЧ [5].

Проф. В. Б. Матвеев отметил, что в ряде стран (США, Канада, Австралия и другие) прививка от ВПЧ введена в календарь обязательных прививок как для девочек, так и для мальчиков. И хотя она не рекомендована ВОЗ и в отношении ее применения у мальчиков накоплена несколько меньшая доказательная база, ее эффективность не подвергается сомнению. В литературе отмечено, что в силу экономических причин каждая страна самостоятельно принимает решение о необходимости включения данной прививки в календарь обязательных [5, 6]. В отношении вакцинации девочек многие страны приняли положительные решения, что обусловлено высокой распространенностью рака шейки матки, из которых до 70 % случаев связаны с ВПЧ 16 и 18 серотипов. Однако ВПЧ также связаны с развитием злокачественных новообразований ануса, вагины, полового члена, головы и шеи и в настоящее время установлено, что более 5 % всех злокачественных новообразований ассоциированы с ВПЧ, в связи с чем в научном сообществе поднимается вопрос о необходимости вакцинации от ВПЧ вне зависимости от пола.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения пациентов с РПЧ остается резекция полового члена, реже ампутация. Обсуждается роль профилактической лимфодиссекции и в качестве номограммы для определения показаний к ее проведению  предложено использовать суммированный показатель по G и T (PI = G+T, предиктивный индекс регионарного метастазирования). «В случае если он составляет 5 или более, то должна быть рассмотрена возможность лимфодиссекции, в случаев если этот показатель составляет 4 или менее – лимфодиссекция не показана», – отметил А. З. Альмяшев.

В дискуссии проф. В. Б. Матвеев подчеркнул, что большинство пациентов с РПЧ умирает не от рака, а из-за кровотечений, которые происходят из распадающихся паховых лимфатических узлов и от инфекций. «Лишь 3 % больных умирают от отдаленных метастазов», – подчеркнул он. В свете этого радикальное удаление метастазов в лимфатические узлы и сосудистые операции – это перспективное направление, которое позволяет улучшить выживаемость пациентов с РПЧ.

Говоря о хирургическом лечении, проф. В. Б. Матвеев отметил необходимость использовать на этапе диагностики ПЭТ. «Это очень важно и позволяет избежать травматичных лимфодиссекций, – отметил он. – Но с другой стороны, отказываясь от лимфодиссекции, мы создаем другие риски. Поэтому использование только предиктивного индекса регионарного метастазирования недостаточно для определения объема оперативного вмешательства».

Также проф. В. Б. Матвеев отметил, что в настоящее время всем пациентам с РПЧ выполняется биопсия сторожевых ЛУ, на основании чего и принимается решение о необходимости лимфадэнектомии. «И, конечно же, эндоскопические методы лимфодиссекции представляют большой интерес, хотя пока что мы их не выполняем», – завершил эксперт.


В материале цитируются следующие источники:

  1. Ciro B. Vieirra et al., Profile of patients with penile cancer in the region with the highest worldwide incidence // Scientific Reports (2020) – https://www.nature.com/articles/s41598-020-59831-5
  2. Misra, S., Chaturvedi, A. & Misra, N. C. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol. 5, 240–7 (2004).
  3. Thomas, A., Necchi, A., Muneer, A. et al. Penile cancer. Nat Rev Dis Primers 7, 11 (2021). https://doi.org/10.1038/s41572-021-00246-5
  4. https://uroweb.org/guideline/penile-cancer/?type=summary-of-changes
  5. Should the HPV vaccine be given to men? (BMJ 2009;339:b4127)

22.07.2021

Партнёрский материал

нмКРРПЖ: выбрать между эквивалентами

Еще в 2019 году на конгрессе ASCO Karim Fizazi обозначил проблему выбора между апалутамидом, энзалутамидом и даролутамидом. О сходстве и различиях новых антиандрогенов – в лекции, прочитанной М. И. Волковой во время конгресса РООУ-XV.

Подробнее ⟶