Перлин Дмитрий Владиславович

д.м.н., профессор, заслуженный работник здравоохранения РФ, член Правления РООУ, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава РФ, г. Волжский

ПКР с церебральным метастазом

Пациент с мПКР, дебютировавшим с церебрального метастаза, поставил экспертов перед многочисленными дилеммами. О вопросах лекарственной терапии, хирургии и лучевых методов лечения – в материалах TumorBoard, прошедшего при участии проф. Г. Братславского

08.04.2021
Перлин Дмитрий Владиславович

Клинический случай

Мужчина 64 лет поступил с клинической картиной инсульта – при МРТ с контрастированием выявлено новообразование в левой лобной доле. Пациенту выполнена краниотомия, по результатам гистологического заключения – метастаз светлоклеточного почечно-клеточного рака (сПКР). Больной непросто перенес операцию, поэтому после относительно длительного восстановления (через полтора месяца) выполнена КТ с внутривенным контрастированием, по данным которой обнаружены образование правой почки размером 65 мм, образование правого надпочечника 50 мм, образование левого надпочечника 74 мм (сумма размеров составила 188 мм).


Клинический диагноз: ЗНО правой почки T1NxM1, метастазы в правый и левый надпочечники. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, анемия 1-й степени.
Высокий риск IMDC – 4, Ст Карновского – 70

В феврале начата терапия ниволумабом 360 мг в/в, 1 раз в 3 недели, 4 цикла. Из нежелательных явлений отмечены астения, кожный зуд, гриппоподобный синдром, эозинофилия. В июне 2020 года по данным контрольного обследования церебральные метастазы не обнаружены, в органах брюшной полости и грудной клетки отмечена стабилизация согласно RECIST 1.1: увеличение очагов на 10 %. В июле проведена циторедуктивная нефроадреналэктомия справа, по данным гистологического заключения: светлоклеточный ПКР G3, метастаз в надпочечник. Метастазов в ЛУ не обнаружено.

Послеоперационно и по настоящее время продолжена иммунотерапия. По МРТ с контрастированием, проведенному в январе 2021 года, церебральных метастазов не обнаружено, отмечено уменьшение образования надпочечника с 81 до 50 мм. На фоне системной терапии пациента усилилась астения и выявлена почечная недостаточность первой степени тяжести.

Неоадъювантная терапия?

Первый вопрос, поднятый в обсуждении: в случае выявления мПКР, дебютировавшего с церебрального метастаза, на чем должно основываться решение о неоадъювантном лечении или циторедуктивной нефрэктомии? Однако прежде чем обсуждать данный вопрос, эксперты подчеркнули, что выбор терапии ниволумабом в монорежиме в первой линии является нестандартным шагом, не включенным в международные и отечественные рекомендации. В представленном случае рекомендованным было бы применение комбинированной иммунотерапии (ипилимумаб + ниволумаб) или терапии ингибиторов иммунных контрольных точек в сочетании с ингибиторами ангиогенеза.
– Терапия ниволумабом в монорежиме рекомендована в качестве варианта лечения второй линии, однако так как у пациента есть ответ, в общем-то терапию можно продолжать, – отметил проф. Г. Братславский.

Эксперт обратил внимание, что пациенты с метастазами в головной мозг – это совершенно отдельная категория больных, для которых вопрос выполнения циторедуктивной нефрэктомии – более чем спорный.
– Я абсолютно согласен с выполнением данному пациенту краниотомии, – отметил он. – Классическая догма в том, что повреждение метастазом мозга несет столь высокую смертность от рака, что роль циторедуктивной нефрэктомии очень много лет вообще не рассматривалась и считается канонически нетрадиционным шагом.

Однако если отложить метастатическое повреждение головного мозга, то вопрос о том, с чего начинать лечение пациента с мПКР – с циторедуктивной нефрэктомии или неоадъювантной терапии – в силу развития иммунологических подходов в терапии не отвечен. Данные SURMINE и CARMENE продемонстрировали отсутствие преимущества циторедукции, особенно при проведении пациентам из группы высокого риска прогрессирования. Но эти исследования перестали быть релевантными до того, как они были завершены и отразились на стандартах оказания помощи – в силу появления нового вида системной терапии, иммунотерапии.
– В настоящее время открыто исследование SWOG1931, в котором предполагается изучение роли циторедуктивной нефрэктомии как раз в сравнении с иммунотерапией, – отметил проф. Г. Братславский. – Однако и это исследование не ответит на вопрос о неоадъювантной терапии и циторедукции.

В отношении представленного случая проф. Г. Братславский полностью поддержал проведение неоадъювантной терапии, сославшись на наличие нескольких зон метастатического поражения.
– Если бы метастатические очаги имелись только в надпочечниках, то я бы приступил к хирургическому лечению без предшествующей системной терапии, в данном же случае я так же поддерживаю необходимость проведения системной терапии в неоадъювантном режиме, – сказал он.

Проф. Д. А. Носов полностью поддержал вышеприведенное мнение, отметив, что при наличии возможности он бы предпочел начать лечение с комбинированного вида лекарственной терапии.
– Я вижу представленный подход логичным и обоснованным от А до Я, – отметил проф. Д. А. Носов – Я бы также начал с лекарственной терапии, по возможности именно комбинированной, и в зависимости от ответа и контроля над болезнью рассмотрел бы дальнейшую возможность циторедукции.

Оппонентом представленного мнения выступила проф. М. И. Волкова. Она отметила, что доказательной базы для своего мнения не имеет, но считает возможным все-таки другой подход.

– В данном случае я бы воздержалась от циторедукции, потому что у пациента имеет место даже не олигометастатический процесс, а бурный старт полиметастатической болезни, – отметила эксперт. – Пациент пойман, так сказать, на старте полиметастатической болезни за счет клинического проявления церебрального метастаза. Я бы не пошла по пути локального воздействия на метастатическое очаги, а все-таки поменяла бы терапию на том этапе, когда по iRECIST было бы зарегистрировано истинное прогрессирование заболевания. Думаю, что я бы попробовала выполнить резекцию справа, резекцию правого надпочечника и адреналэктомию слева, таким образом позволив пациенту сделать паузу в лекарственной терапии, вернувшись к вопросу лечения уже после регистрации радиологического прогрессирования.

Без почки и надпочечников

Проф. Г. Братславский отметил, что в случае метастатического поражения контрлатерального надпочечника он бы рассмотрел возможность его резекции.

– Резекция надпочечника не идеальный вариант, – отметил эксперт. – Но я написал несколько статей и до сих пор пытаюсь доказать, что при аденомах надпочечников, при феохромоцитомах, кортизол-продуцирующих аденомах и в некоторых других ситуациях пациенту может быть выполнена резекция надпочечника. Да, метастазы в надпочечниках, так сказать, «ползучие», и лично у меня было два случая с положительными хирургическими краями. Однако пациенту достаточно сохранить примерно треть или четверть надпочечника для сохранения независимости от стероидов.

По словам проф. Г. Братславского, надпочечники «очень живучие» и сохраняют свою функциональную активность даже в случае, когда кровоснабжение кажется невидимым.

В отношении совместимости адреналэктомии с иммунотерапией эксперты высказали некоторые опасения и сомнения. Так, проф. Д. А. Носов отметил, что, поскольку пациент будет получать глюкокортикостероиды в физиологической дозе, то это, скорее всего, не станет фактором снижения эффективности иммунотерапии. Однако проф. Г. Братславский обратил внимание, что не может иметь четкой уверенности в этом, так как даже при назначении физиологических доз при заместительной терапии будут проявляться пики концентрации.

– Если возможно оставить хоть какую-то часть надпочечника, то я предпочту оставить ее, – отметил проф. Г. Братславский. – Я не знаю статей, которые бы отвечали на вопрос о возможности иммунотерапии на фоне заместительной терапии глюкокортикостероидами.

Ознакомиться полностью с высказанными экспертными точками зрения можно по ссылке:
https://roou.ru/blog/events/tumor-board-9-redkie-sluchai-raka-pochki/#request

08.04.2021

Партнёрский материал

Максимальный ответ в максимальной когорте

Использование иммунотерапии одновременно с химиотерапией или сразу после нее позволило достичь максимума по частоте и длительности ответа, а также расширило когорту пациентов, которые получают не только химиотерапию. О глобальном истощении популяции пациентов с метастатическим уротелиальным раком и обновленных рекомендациях международных сообществ – в экспертном мнении специально для РООУ.

Подробнее ⟶