Велиев Евгений Ибадович

д.м.н., член Правления РООУ, профессор кафедры урологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава РФ, заведующий урологическим отделением ГБУЗ Городская клиническая больница им. С. П. Боткина ДЗМ, г. Москва

Посягательство на мпМРТ

Еще в начале текущего года EAU отмечало ожидание проспективного исследования о применении ПЭТ-КТ с 68Ga-ПСМА для первичной диагностики РПЖ. Данные опубликованы, но меняют ли они реальную клиническую практику? Об этом – в Дебатах, состоявшихся на XV ежегодном конгрессе РООУ.

12.10.2020
Велиев Евгений Ибадович

Исследование, об ожидании результатов которого говорится в рекомендациях EAU 2020 года, – это работа Michael S Hofman, она опубликована в марте текущего года в The Lancet [1]. В исследование включено 295 пациентов. После проведения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА лечащие врачи изменили тактику ведения 41 пациенту, в то время как при проведении стандартной КТ или остеосцинтиграфии было пересмотрено лечение для 23 человек. Изменение тактик лечения было обосновано выявлением регионарных или отдаленных метастазов; точность выявления нерегионарных метастазов составила 92 % при применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА, при стандартных методах обследования – 65 %.

Как отметил Michael S Hofman в видеоматериале, анонсирующем появление упомянутой публикации, преимуществом применения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА помимо диагностической ценности также является меньшее количество диагностических процедур и меньшая доза ионизирующего излучения (19 мЗв при применении КТ+остесцинтиграфия и 8 мЗв при ПЭТ-КТ).

Профессор Е. И. Велиев обратил внимание, что появившаяся публикация не неожиданная. Данные о диагностической ценности при первичном стадировании РПЖ перед планируемой лучевой терапией имелись и ранее. Так, по данным консенсус RTOG при использовании конвенциональных методов исследования пропускается более 35 % всех лимфатических узлов, что может приводить недостаточному лучевому покрытию [2]. При применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА почти у каждого пятого пациента при первичном диагнозе имеет место метастатический процесс, что приводит к изменению концепции лучевой терапии [3, 4].

В отношении первичного стадирования РПЖ перед планированием хирургического лечения также неоднократно звучали мнения и данные мета-анализов, согласно которым применение сцинтиграфии и КТ не может считаться оптимальным диагностическим инструментарием. Однако интерес в отношении применения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА перед хирургическим вмешательством пробудился несколько позже, отметил профессор Е. И. Велиев Первое проспективное исследование опубликовано январе 2018 года в Journal of Urology [5]. И в этой работе было указано, что при применении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА примерно у одной трети пациентов с РПЖ высокого риска к моменту проведения радикальной простатэктомии выявляются пораженные лимфатические узлы.

Ровно за неделю до публикации статьи M. Hofman в European Urology Focus снова было отмечено, что стандартные методы первичного стадирования имеют субоптимальную результативность и ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА может быть использован как универсальный инструмент единовременного выявления лимфатических и костных метастазов РПЖ [6]. Таким образом, в мировом научном сообществе уже были сформированы предпосылки и накоплено представление о необходимости и вероятной целесообразности применения ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА на этапе первичного стадирования.

Но, как отметил Е. И. Велиев, ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА посягает не только на стандартные методы исследования, но и на мпМРТ, при применении которой имеются известные недостатки и возникают сложности с оценкой размера очага. И в этом году также была опубликована работа, сконцентрировавшая внимание на трех группах пациентов:

  1. с растущим уровнем ПСА и отрицательными данными ПРИ или предшествующей биопсии;
  2. с отрицательными данными мпМРТ (PI-RADS 1-2) или противопоказанием к ее проведению;
  3. с положительной мпМРТ, но отрицательными данными биопсии (PI-RADS 1-2).

В упоминаемом исследовании точность выявления рака при SUVmax (более 5,4) и SUVratio (более 2,2) составила 81 % и 90 % соответственно. Диагностическая точность мпМРТ при PI-RADS 3 в данном исследовании составила 48 %, а ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА для тех же случаев – 84 %. У четверти пациентов с предшествующими отрицательными данными мпМРТ был выявлен и подтвержден РПЖ с оценкой по шкале Глисона 7 и выше.

По словам Е. И. Велиева, единственной ложкой дегтя в отношении ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА является отсутствие корреляции с оценкой по шкале Глисона [8]. Хотя и это замечание дано с оговоркой, так как ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА все же позволяет отсекать пациентов с оценкой по шкале Глисона 6 и ниже. По мнению проф. Е. И. Велиева, ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА позволяет делать осознанный выбор тактик лечения РПЖ.

Апологетика отказа

Как отметил проф. В. А. Атдуев, нельзя накопленные данные не воспринимать, но и сразу транслировать в практику, вероятно, неправомочно. Пока что отсутствуют данные по выживаемости и непонятно, влияет ли использование диагностического метода на результативность лечения. Остается открытым вопрос, насколько высок риск ложноположительных результатов исследования. Ведь глиобластома, гепатоцелюллярная карцинома, рак легких, почечно-клеточный рак, рак щитовидной железы, фолликулярная лимфома, шваннома, аденома щитовидной железы, ганглии солнечного сплетения, саркоидоз, переломы и другие доброкачественные заболевания костей – все это может стать причиной ложноположительных результатов, которые потребуют проведения биопсии. Насколько сильно изменится тактика лечения пациентов с локализованным РПЖ и обнаруженными при ПЭТ/КТ микрометастазами? Этот вопрос также несколько раз поднимался в ходе конгресса РООУ и остался открытым.

Эксперты высказали противоречивые мнения о группах риска, при которых применение ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА оправдано. Вероятно, его стоит проводить не только пациентам высокого риска, но и пациентам промежуточной группы риска. Однако проф. В. А. Атдуев саркастически отметил, что есть такие пациенты, которые готовы и выполнять ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА даже до анализа ПСА, и впоследствии требовать лечения, предвосхищая события.

Завершая дискуссию, проф. Е. И. Велиев процитировал У. Гиббсона: «Будущее уже наступило, просто оно неравномерно распределено». Как отметил Michael S Hofman в материалах National Cancer Center, в Австралии административные регламенты позволяют уже сейчас применять ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА для первичного стадирования рака предстательной железы, и именно на этом континенте исследование, ставшее предметом дискуссии в рамках XV конгресса РООУ, споров практически не вызывает.

Данные, цитированные экспертами, опубликованы в следующих статьях:

  1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30314-7/fulltext  MS Hofman et al.,  Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study// The Lancet
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5831712/  K.Schiller et al., Impact of 68Ga-PSMA-PET imaging on target volume definition and guidelines in radiation oncology – a patterns of failure analysis in patients with primary diagnosis of prostate cancer//  Radiat Oncology 2018
  3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27261520/ Fendler et al.,  68Ga-PSMA PET/CT Detects the Location and Extent of Primary Prostate Cancer
  4. https://ro-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13014-016-0646-2 S.Dewes  et al., Integration of 68Ga-PSMA-PET imaging in planning of primary definitive radiotherapy in prostate cancer: a retrospective study // Radiation Oncology 2016
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5802365/ M.Gorin et al., Prostate Specific Membrane Antigen Targeted 18F-DCFPyL Positron Emission Tomography/Computerized Tomography for the Preoperative Staging of High Risk Prostate Cancer: Results of a Prospective, Phase II, Single Center Study //  J. Urol 2018 Jan
  6.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31113757/ T Essen et al., Can Ga-68 PSMA PET/CT replace conventional imaging modalities for primary lymph node and bone staging of prostate cancer? // Eur Urol Focus 2020
  7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32312701/ E.Lopci et al., Prospective Evaluation of 68 Ga-labeled Prostate-specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography/Computed Tomography in Primary Prostate Cancer Diagnosis // European Urol Focus 2020
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6283324/  Hicks et al., Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET/MRI Compared with Multiparametric MRI in the Detection of Prostate Cancer// Radiology 2018

12.10.2020

Партнёрский материал

Максимальный ответ в максимальной когорте

Использование иммунотерапии одновременно с химиотерапией или сразу после нее позволило достичь максимума по частоте и длительности ответа, а также расширило когорту пациентов, которые получают не только химиотерапию. О глобальном истощении популяции пациентов с метастатическим уротелиальным раком и обновленных рекомендациях международных сообществ – в экспертном мнении специально для РООУ.

Подробнее ⟶