Новости

08.04.2020

Возможный алгоритм ведения больных раком предстательной железы в условиях пандемии коронавирусной инфекции

В.Б. Матвеев, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и инновационной работе аппарата управления и заведующий урологическим отделением НИИ клинической онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

М.И. Волкова, д.м.н., ведущий научный сотрудник урологического отделения НИИ клинической онкологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

О.П. Трофимова, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения лучевой терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

С.И. Ткачёв, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения лучевой терапии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ  .PDF


Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19), ассоциированной с высоким риском развития тяжелых осложнений, требующих проведения интенсивной терапии. Онкологические заболевания, включая рак предстательной железы (РПЖ), связаны с иммуносупрессией. Большинство видов лечения злокачественных опухолей приводит к угнетению иммунитета. Согласно ранее опубликованным данным из Китая у онкологических больных COVID-19 вызывал тяжелые осложнения и смерть в 3,5 раза чаще, чем у пациентов, не имеющих злокачественных опухолей [1].

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация требует взвешенного подхода к принятию решений в отношении лечения РПЖ, одного из самых распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Ниже представлен возможный алгоритм выбора лечебной тактики при РПЖ в период пандемии COVID-19, направленный на достижение 3 основных целей: снижение риска жизнеугрожающих осложнений опухолевого процесса, уменьшение риска «пересечения» профилей нежелательных явлений, обусловленных лечением и вирусной инфекцией, а также минимизацию риска заражения COVID-19. Предлагаемый алгоритм является личным взглядом авторов и не является официальной рекомендацией, основан на рекомендациях и информации, опубликованных профессиональными сообществами, адаптированных для планирования помощи пациентам в период распространения COVID-19 [2, 3]. Каждое лечебное учреждение должно руководствоваться федеральными и локальными приказами и распоряжениями. Каждый врач должен руководствоваться существующими стандартами, практическими рекомендациями, а также обсуждать варианты терапии и наблюдения с пациентом.

В настоящее время пациенты с РПЖ очень низкого, низкого и промежуточного риска с благоприятным прогнозом не должны проходить дальнейшие диагностические процедуры, лечение или находиться под активным наблюдением до улучшения эпидемиологической обстановки [3].

Радикальная простатэктомия (РПЭ) – стандартный подход к лечению клинически локализованного и у отобранных пациентов местно-распространенного РПЖ. Хирургическое вмешательство, выполняемое в условиях комбинированного наркоза, является фактором риска тяжелых осложнений вирусной инфекции, включая респираторные. По данным ретроспективного анализа института Джона Хопкинса, отсроченная РПЭ (более 3 мес после установки диагноза) у больных групп промежуточного и высокого риска не приводила к снижению 5-летней выживаемости без биохимического прогрессирования по сравнению с пациентами, которым хирургическое лечение производилось в течение первых 3 мес после выявления РПЖ [4]. Принимая во внимание факты, приведенные выше, отсроченное выполнение РПЭ является безопасным. Немедленная лучевая терапия (ЛТ) после РПЭ в группе высокого риска прогрессирования, направленная на увеличение выживаемости, может быть отложена [3].

Внутритканевая ЛТ (брахитерапия) – метод радикального лечения локализованного РПЖ, дистанционная ЛТ в комбинации с андроген-депривационной терапией (АДТ) – локализованного и местно-распространенного РПЖ. Внутритканевая ЛТ проводится в условиях комбинированной анестезии и может быть отложена, как и РПЭ.

Неоадъювантная АДТ перед дистанционной ЛТ позволяет увеличить выживаемость без биохимического прогрессирования РПЖ и хорошо переносится больными. Время неоадъювантной АДТ может быть увеличено до 6–8 мес, что дает возможность отложить начало ЛТ [5]. При планировании ЛТ во время пандемии COVID-19 следует отдавать предпочтение протоколам с применением режима гипофракционирования, если данная методика не ухудшает результаты лечения. Также следует шире использовать стереотаксическую ЛТ, позволяющую провести лечение в максимально короткие сроки. Поэтому у больных групп низкого/промежуточного риска РПЖ возможно проведение 3D конформной ЛТ (IMRT) в режиме 3 Гр 20 фракций ежедневно 5 дней в неделю либо стереотаксической ЛТ только на область предстательной железы в режиме 7,25–8 Гр 5 фракций ежедневно (со строгим соблюдением дозовых ограничений на нормальные ткани согласно протоколам NRGGU005, MSKCC). Для пациентов групп промежуточного/высокого риска РПЖ (T1с–3а, уровень простатического специфического антигена (ПСА) <20 нг/мл) возможно проведение ЛТ только на зону предстательной железы (3D ЛТ, IMRT) в дозе 6,1 Гр 7 фракций ежедневно 5 дней в неделю с соблюдением дозовых ограничений на прямую кишку V50 <22 %, на мочевой пузырь V60 <5 % (HYPO-RT-PC). При лечении больных РПЖ высокого риска или с метастатическим раком в возрасте старше 75 лет или старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями возможно применение схемы ЛТ 6 Гр 6 фракций еженедельно (IMRT, СРТ) [6, 7].

У больных, подвергнутых радикальному хирургическому лечению или ЛТ, можно отложить проведение контрольного обследования до улучшения эпидемиологической ситуации. Альтернативой является выполнение анализов крови на ПСА с обсуждением результатов дистанционно.

Для лечения метастатического гормоночувствительного РПЖ в России разрешено применение АДТ без или в комбинации с доцетакселом или ингибиторами андрогенного сигнала (ИАС) (апалутамид, ожидается регистрация энзалутамида), для лечения метастатического кастрационно-резистентного РПЖ – АДТ в сочетании с химиотерапией (ХТ) (доцетаксел, кабазитаксел) или ИАС (в алфавитном порядке: абиратерон с преднизолоном, энзалутамид) [8]. Отсроченное назначение противоопухолевой терапии при метастатическом РПЖ ассоциировано с увеличением риска смерти, прогрессирования и развития осложнений опухолевого процесса [2]. Больным метастатическим РПЖ без симптомов COVID-19 и с отрицательным тестом полимеразной цепной реакции должна быть инициирована или продолжена лекарственная терапия. Стандартным режимом АДТ является применение агонистов или антагониста рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ); следует отдавать предпочтение пролонгированным депо-формам для введения 1 раз в 3 или 6 мес по сравнению с 1-месячными формами. Для снижения риска инфицирования COVID-19, иммуносупрессии и инфекционных осложнений при выборе комбинированного лечебного режима следует отдавать предпочтение пероральным препаратам, назначаемым амбулаторно, не вызывающим миелосупрессию – антиандрогенам 2-го поколения (апалутамид, энзалутамид) [9, 10]. Использование абиратерона с преднизолоном менее желательно, поскольку преднизолон является иммуносупрессором. Цитотоксическая ХТ должна применяться у тщательно отобранных пациентов, у которых выигрыш от применения цитостатиков превышает риск сочетания потенциальных осложнений вирусной инфекции и гематологической токсичности: частота нейтропении III–IV степеней тяжести на фоне терапии доцетакселом и кабазитакселом при метастатическом кастрационно-резистентном РПЖ составляет 32 и 82 %, фебрильной нейтропении – 3 и 8 % соответственно (см. таблицу) [11, 12]. Пациентам с интенсивной болью, висцеральными метастазами и резистентностью к ИАС назначается ХТ в сочетании с профилактическим введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [3]. Для минимизации количества визитов предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия (липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим), которые вводятся однократно после курса ХТ.

Перед назначением ЛТ с паллиативной целью необходимо убедиться в несостоятельности ранее назначенных других вариантов лечения (например, в случае костных метастазов с болевым синдромом – подбор дозы анальгетиков и применение бисфосфонатов). Режим облучения при лечении костных метастазов 1 фракция 8 Гр должен стать основным во время пандемии даже при компрессии спинного мозга.

Мониторинг эффективности и токсичности лекарственной терапии должен осуществляться удаленно с анализом результатов ПСА, тестостерона и других лабораторных параметров для снижения частоты визитов в клинику. В случае адекватного ПСА-ответа и отсутствия симптомов можно отложить проведение лучевой диагностики до улучшения эпидемиологической ситуации.

Больные РПЖ, инфицированные COVID-19, не должны подвергаться хирургическому лечению, ЛТ и ХТ. Возможность проведения АДТ с ИАС или без них рассматривается индивидуально. Андрогенная блокада может быть продолжена при легком течении вирусной инфекции или при осложненном течении РПЖ. При среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 следует отменить противоопухолевую терапию.

 

Возможный алгоритм лекарственной терапии РПЖ во время пандемии COVID-19 

Клиническая ситуация

Пациент без COVID-19

Пациент  с COVID-19

Риск инфекции (установленный контакт, факт выезда за границу РФ): нет

Риск инфекции (установленный контакт, факт выезда за границу РФ): есть

Подтвержденный диагноз COVID-19

Локальный РПЖ низкого и среднего риска

Дистанционное динамическое наблюдение до 6 мес Дистанционное динамическое наблюдениедо 6 мес Дистанционное динамическое наблюдение до 6 мес
  • Локальный РПЖ высокого риска
  • Рассмотреть назначение АДТ
  • Дистанционное динамическое наблюдение до 14 нед
  • Затем рассмотреть назначение АДТ
  • Не рекомендована инициация лечения до выздоровления

Метастатический гормоночувствительный РПЖ

  • Предпочтительно назначение АДТ с апалутамидом
  • Возможно назначение только АДТ при невозможности применения комбинации
  • Допустимо назначение комбинации АДТ с доцетакселом
  • Предпочтительно назначение АДТ

с апалутамидом

  • Возможно назначение только АДТ при невозможности применения комбинации
  • Не рекомендовано назначение комбинации АДТ с доцетакселом
    • Отложить терапию

до выздоровления

  • Предпочтительно назначение АДТ  с апалутамидом
  • Возможно назначение только АДТ  при невозможности применения комбинации
  • Не рекомендовано назначение комбинации АДТ  с доцетакселом

Метастатический кастрационно-резистентный РПЖ
1-я линия

  • Предпочтительно назначение АДТс энзалутамидом
  • Возможно назначение АДТ с абиратероном и преднизолоном при невозможности назначить первую комбинацию
  • При отсутствии других опций допустимо назначение АДТ с доцетакселом
  • Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
  • Возможно назначение АДТ с абиратероном
    и преднизолоном
    при невозможности назначить первую комбинацию
  • Не рекомендовано назначение АДТ с доцетакселом
  • Отложить терапию до выздоровления
  • Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
  • Возможно назначение АДТс абиратероном
    и преднизолоном
    при невозможности назначить первую комбинацию
  • Не рекомендовано назначение АДТ с доцетакселом

Метастатический кастрационно-резистентный РПЖ
2-я линия*

  • Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
  • Возможно назначение АДТ с абиратероном
    и преднизолоном при невозможности назначить первую комбинацию
  • При отсутствии других опций допустимо назначение АДТ  с доцетакселом или кабазитакселом
  • Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
  • Возможно назначение АДТ с абиратероном
    и преднизолоном
    при невозможности назначить первую комбинацию
  • Не рекомендовано назначение АДТ с доцетакселом
    или кабазитакселом
  • Отложить терапию до выздоровления
  • Предпочтительно назначение АДТ с энзалутамидом
  • Возможно назначение АДТ с абиратероном
    и преднизолоном
    при невозможности назначить первую комбинацию
  • Не рекомендовано назначение АДТ с доцетакселом
    или кабазитакселом

*Выбор конкретного препарата определяется предшествующей терапией.
 

Список литературы

  1. Liang W., Guan W., Chen R. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21(3):335−337.
  2. Ueda M., Martins R., Hendrie P.C. et al. Managing cancer care during the COVID-19 pandemic: agility and collaboration toward a common goal. J Natl Compr Canc Netw 2020:1–4. DOI: 10.6004/jnccn.2020.7560.
  3. Care of prostate cancer patients during the COVID-19 pandemic: recommendations of the NCCN. Available at: https://www.nccn.org/covid-19/pdf/NCCN_PCa_COVID_guidelines.pdf.
  4. Gupta N., Bivalacqua T.J., Han M. et al. Evaluating the impact of length of time from diagnosis to surgery in patients with unfavourable intermediate-risk to very-high-risk clinically localised prostate cancer. BJU Int 2019;124(2):268–74.
  5. Denham J.W., Steigler A., Lamb D.S. et al. Short-term neoadjuvant androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised trial. Lancet Oncol 2011;12(5):451–9.
  6. Widmark A., Gunnlaugsson A., Beckman L. et al. Ultra-hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the HYPO-RT-PC randomised, non-inferiority, phase 3 trial Lancet 2019;394(10196):385–95.
  7. Parker C.C., James N.D., Brawley C.D. et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2018;392(10162):2353–66.
  8. Клинические рекомендации по лечению рака предстательной железы Ассоциации онкологов России 2019. Доступно по: https://oncology-association.ru/new-clinical-guidelines.
  9. Chi K.N., Agarwal N., Bjartell A. et al. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2019;381(1):13–24.
  10. Beer T.M., Armstrong A.J., Rathkopf D.E. et al. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med 2014;371(5):424–33.
  11. Gravis G., Fizazi K., Joly F. et al. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013;14(2):149–58.
  12. de Bono J.S., Oudard S., Ozguroglu M. et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010;376(9747):1147–54.