Новости

19.06.2019
VIRADS  (Vesical ImagingReporting and Data System) – структурированная и стандартизированная система диагностики рака мочевого пузыря (РМП) c использованием мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ), позволяющая систематизировать отчеты МРТ и определить вероятность наличия опухолевой инвазии мышечного слоя. Наличие мышечно-инвазивного РМП (МИРМП) ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и потребностью в радикальной цистэктомии.

До внедрения VI-RADS определение мышечно-инвазивной формы РМП было основано на результатах гистологического исследования материала после трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря. Отмечена значительная вариабельность частоты резидуальных опухолей (неполной резекции) в зависимости от опыта хирурга [[i]]. Ложноотрицательные заключения достигают до 25 % от всех случаев МИРМП [[ii], [iii], [iv]]. Кроме того, различие в оценке патоморфологами степени дифференцировки опухоли достигает 10-29%, стадировании – 15-56% [[v], [vi]].

По сравнению с традиционными методами, мпМРТ  лучше обеспечивает анатомическую визуализацию [[vii], [viii]]. Данные, полученные с использованием мпМРТ, позволяют провести предоперационное стадирование [[ix], [x], [xi]], выявить местные рецидивы [[xii]] и оценить ответ опухоли на лекарственную терапию [[xiii], [xiv]]. В ряде исследований было показано, что мпМРТ может быть применен в качестве метода диагностики для обнаружения инвазии опухоли в мышечный слой у пациентов с локализованной стадией РМП, однако существенными недостатками этих исследований были отсутствие стандартизированных МРТ-критериев и универсифицированных протоколов визуализации [[xv]].

История создания VIRADS: В 2017 году сформирована Международная рабочая группа по проблемам диагностики РМП, в которую были включены эксперты различных специальностей из стран Европы, Северной и Южной Америки, Азии. В 2018 году были опубликованы разработанные группой принципы стандартизации и сопоставимости МРТ-исследований в диагностике РМП.

В настоящее время система VI-RADS утверждена в качестве отчетной формы МРТ-исследований мочевого пузыря экспертными группами Японского общества абдоминальной радиологии, Европейской ассоциации урологов, Европейского общества урогенитальной радиологии.

Современные задачи VIRADS: четкое определение анатомо-топографической локализации опухоли, оценка риска наличия опухолевой инвазии в мышечный слой мочевого пузыря (дифферециальная диагностика немышечно-инвазивного РМП и мышечно-инвазивного РМП).

В настоящее время VI-RADS может быть применена как у пациентов без предшествующего лечения (шкала uVI-RADS), так и у пациентов, которым проводилась диагностическая ТУР (шкала tVI-RADS), перед тем как провести повторный ТУР мочевого пузыря (ре-ТУР).

Обязательные компоненты алгоритма VIRADS: анализ анатомических изображений (Т2-взвешенных изображений), анализ диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) и анализ динамического контрастного усиления (ДКУ).

Оцениваются изображения всех отделов мочевого пузыря, проксимального отдела уретры, тазовых лимфатических узлов, у мужчин — предстательной железы, у женщин – внутренних половых органов (матки, яичников, маточных труб, влагалища). С использованием Т1-ВИ проводится поиск метастатического поражения костей скелета, наличия геморрагических явлений и сгустков крови в полости мочевого пузыря.

Изображение детрузора на мпМРТ:

По современным представлениям, не является строго обязательной визуализация всех гистологических слоев стенки мочевого пузыря, за исключением мышечной стенки (детрузора). На Т2-ВИ детрузор визуализируется в виде линии низкоинтенсивного сигнала, уротелий и собственная мышечная пластинка слизистой оболочки (внутренний слой) не визуализируются. На ДВИ детрузор визуализируется в виде линии с промежуточной интенсивностью сигнала, внутренний слой не визуализируется. На ДКУ детрузор визуализируется в виде линии с низкой интенсивностью сигнала, который медленно и прогрессивно усиливает сигнал; в отличие от внутреннего слоя, который быстро накапливает и предстает линией высокоинтенсивного сигнала.

Однако некоторых клинических ситуациях (воспалительный отек уротелия и собственной мышечной пластинки) на Т2-ВИ внутренний слой может визуализироваться в виде линии высокоинтенсивного сигнала, на фоне которого сигнал от детрузора кажется гипоинтенсивным. В таких случаях ДВИ отечная слизистая оболочка будет визуализироваться в виде утолщенной линии гипоинтенсивного сигнала [[xvi]].

Все внутриполостные образования, имеющие промежуточную интенсивность сигнала на Т2-ВИ (в сравнении с сигналом от детрузора и мочи), высокую интенсивность сигнала на ДВИ, низкую интенсивность на ADC-изображениях и быстрое усиление сигнала (накопление контраста) на ДКУ, должны рассматриваться как подозрительные на опухоль образования.

Топографо-анатомическое зонирование мочевого пузыря проводится согласно схеме, разработанной совместно экспертами Японской урологической ассоциации, Японского общества патоморфологов и Японского общества радиологов (рис.)

Технические параметры мпМРТ

Протокол VI-RADS обязательно включает Т1-ВИ, Т2-ВИ, ДВ-изображения и ДКУ.

Напряженность магнитного поля томографа может быть 1,5 или 3,0 Тесла (предпочтительна 3 Т). Рекомендуется наличие многоканальной катушки с фазированной решеткой.

Оценка изображений при VIRADS

Финальная градация VI-RADS – это характеристика вероятности наличия опухолевой инвазии в мышечный слой (детрузор) у пациента, страдающего раком мочевого пузыря:

  • VI-RADS 1: Очень низкая вероятность
  • VI-RADS 2: Низкая вероятность
  • VI-RADS 3: Подозрение
  • VI-RADS 4: Вероятно наличие
  • VI-RADS 5: Высокая вероятность

В расчете градации VI-RADS учитывают различные категории, полученные при мпМПРТ.

 

Анализ на Т2-ВИ дает оценку структурных изменений (структурную категорию, SC):

Категория SC 1: соответствует непрерывной линии гипоинтенсивного сигнала (целостности детрузора), размер опухоли менее 1,0 см, экзофитная опухоль с/без опухолевой ножки и/или утолщение внутреннего слоя

Категория SC 2: соответствует непрерывной линии гипоинтенсивного сигнала (целостности детрузора), размер опухоли более 1 см, экзофитная опухоль с опухолевой ножкой и/или гиперинтенсивным сигналом утолщенного внутреннего слоя, или утолщенным основанием опухоли с гиперинтенсивным сигналом от утолщенного внутреннего слоя

Категория SC 3: соответствует отсутствию критериев SC 2 и наличию экзофитной опухоли без опухолевой ножки, или утолщённым основанием без гиперинтенсивного сигнала от внутреннего слоя, но при обязательном отсутствии убедительных данных за нарушение целостности линии гипоинтенсивного сигнала от детрузора.

Категория SC 4: Прерывание целостности линии гипоинтенсивного сигнала, с распространением изоинтенсивного сигнала на детрузор.

Категория SC 5: Распространение изоинтенсивного сигнала на паравезикальную клетчатку, что свидетельствует об опухолевой инвазии всей стенки мочевого пузыря и экстравезикальном опухолевом росте.

 

Анализ ДКУ-изображений дает категорию CE (контраст-усиленных):

Категория CE 1: Отсутствие раннего накопления контраста в детрузоре (опухолевые изменения соответствуют критериям SC 1)

Категория CE 2: Отсутствие раннего накопления контраста в детрузоре, при наличии быстрого контрастного усиления внутренного слоя (опухолевые изменения соответствуют критериям SC 2)

Категория CE 3: отсутствуют критерии CE 2 (опухолевые изменения соответстсвуют критериям SC 3), но при обязательном отсутствии убедительных данных за нарушение целостности линии гипоинтенсивного сигнала от детрузора

Категория CE 4: Раннее накопление контраста в опухоли с ограниченным распространением на детрузор

Категория CE 5: Раннее накопление контраста в опухоли, распространяющееся на всю стенку мочевого пузыря и экстравезикальную клетчатку

 

Анализ ДВИ дает категорию DW:

Категория DW 1: непрерывная линия изоинтенсивного сигнала (размер опухоли менее 1 см, опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал на ДВИ и гипоинтенсивный сигнал на ADC, c/без опухолевой ножки и/или гипоинтенсивным сигналом утолщеннной внутренней стенки).

Категория DW 2: непрерывная линия изоинтенсивного сигнала (размер опухоли более 1 см, опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал на ДВИ и гипоинтенсивный сигнал на ADC, с гипоинтенсивным сигналом от опухолевой ножки и/или гипоинтенсивным сигналом от утолщенной внутренней стенки, или расширенным основанием опухоли с гипо/изоинтенсивным сигналом от утолщенной внутренней стенки).

Категория DW 3: отсутствуют критерии CE 2 (опухолевые изменения соответствуют критериям SC 3), но при обязательном отсутствии убедительных данных за нарушение целостности линии низкоинтенсивного сигнала от детрузора

Категория DW 4: Сигнал от опухоли, гиперинтенсивный на ДВ-изображениях и гипоинтенсивный на ADC-изображениях, с ограниченным распространением на детрузор

Категория DW 5: Сигнал от опухоли, гиперинтенсивный на ДВ-изображениях и гипоинтенсивный на ADC-изображениях, с распространением на всю стенку мочевого пузыря и экстравезикальную клетчатку

 

Определение финальной градации VI-RADS

Градация VI-RADS 1: соответствует категориям SC-1 CE-1 DW-1.

Градация VI-RADS 2: соответствует категориям SC-2 CE-2 DW-2, или SC-3 СE-2 DW-2

Градация VI-RADS 3: соответствует категориям SC-3 CE-3 DW-3, или SC-3 СE-3 DW-2, или SC-3 CE-3 DW-3.

Градация VI-RADS 4: соответствует категориям SC-4 CE-4 DW-4, или SC-4 CE-3 DW-4, или SC-4 CE-4 DW-3, или SC-3 CE-3 DW-4, или SC-3 CE-4 DW-4, или SC-5 CE-4 DW-4.

Градация VI-RADS 5: соответствует SC-5 CE-5 DW-5, или SC-5 CE-4 DW-5.

 

Финальная градация VI-RADS преимущественно основана на данных Т2-ВИ, учитывая высокую разрешающую способность этой визуализации для оценки непрерывности линии сигнала от детрузора.  Тем не менее, для подтверждения инвазии в мышечную стенку необходимы убедительные данные ДВИ и ДКУ-изображений. В случае если Т2-ВИ и ДКУ-изображения дают существенные различия в оценке вероятности опухолевой инвазии (различие на 2 категории между SC и CE), то уточнение риска инвазии детрузора проводится по данным ДВИ-изображений (если качество изображений признано оптимальным).

 

[i] Gontero P, Sylvester R, Pisano F, et al. Prognostic factors and risk groups in T1G3 non-muscle-invasive bladder cancer patients initially treated with Bacillus Calmette-Guerin: results of a retrospective multicenter study of 2451 patients. //Eur Urol. – 2015. – T.67 – C.74–82.

[ii] Kulkarni GS, Hakenberg OW, Gschwend JE, et al. An updated critical analysis of the treatment strategy for newly diagnosed high-grade T1 (previously T1G3) bladder cancer. //Eur Urol. – 2010. – T. 57. — № 1. С. 60–70

[iii] Gordon PC, Thomas F, Noon AP, et al. Long-term outcomes from re-resection for high-risk non-muscle-invasive bladder cancer: a potential to rationalize use. //Eur Urol Focus. – 2017. pii: S2405-4569(17)30241-9. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1016/j.euf.2017.10.004.

[iv] Ark JT, Keegan KA, Barocas DA, et al. Incidence and predictors of understaging in patients with clinical T1 urothelial carcinoma undergoing radical cystectomy. //BJU Int. – 2014. – T.113. — № 6. С.894–899

[v] Soukup V, Capoun O, Cohen D, et al. Prognostic performance and reproducibility of the 1973 and 2004/2016 World Health Organization grading classification systems in non-muscle-invasive bladder cancer: a European Association of Urology Non-muscle Invasive Bladder Cancer Guidelines Panel systematic review. //Eur Urol. – 2017. – T.72. C.801–13.

[vi] Paner GP, Montironi R, Amin MB. Challenges in pathologic staging of bladder cancer: proposals for fresh approaches of assessing pathologic stage in light of recent studies and observations pertaining to bladder histoanatomic variances. //Adv Anat Pathol. —  2017. – T.24. C.113–27.

[vii] Woo S, Suh CH, Kim SY, Cho JY, Kim SH. Diagnostic performance of MRI for prediction of muscle-invasiveness of bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. //Eur J Radiol. – 2017. – T.95. C.46–55.

[viii] Huang L, Kong Q, Liu Z, et al. The Diagnostic value of MR imaging in differentiating T staging of bladder cancer: a meta-analysis. //Radiology. – 2018. – T.286 C. 502–11.

[ix] Takeuchi M, Sasaki S, Ito M, et al. Urinary bladder cancer: diffusion-weighted MR imaging—accuracy for diagnosing T stage and estimating histologic grade. //Radiology. – 2009. – T.251. — № 1. С:112–121

[x] . Rajesh A, Sokhi HK, Fung R, Mulcahy KA, Bankart MJ. Bladder cancer: evaluation of staging accuracy using dynamic MRI. //Clin Radiol. – 2011. – T.66. — № 12. С.1140–1145

[xi] . Liedberg F, Bendahl PO, Davidsson T, et al. Preoperative staging of locally advanced bladder cancer before radical cystectomy using 3 tesla magnetic resonance imaging with a standardized protocol. //Scand J Urol. – 2013. – T.47. — № 2. С.108–112.

[xii] Wang HJ, Pui MH, Guo Y, et al. Diffusion-weighted MRI in bladder carcinoma: the differentiation between tumor recurrence and benign changes after resection. //Abdom Imaging. – 2014. – T.39. — № 1. С.135–141

[xiii] Nguyen HT, Mortazavi A, Pohar KS, et al. Quantitative assessment of heterogeneity in bladder tumor MRI diffusivity: can response be predicted prior to neoadjuvant chemotherapy? //Bladder Cancer. – 2017. – T.3. — № 4. С.237–244

[xiv] Hafeez S, Koh M, Sohaib A, Huddart R. PD-0464: assessing response to chemotherapy with diffusion weighted MRI (DW-MRI) in muscle invasive bladder cancer (MIBC). //Radiother Oncol. – 2013. – T.106(Suppl 2):S180–S181

[xv] Panebianco V, Narumi Y, Altun E, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging for bladder cancer: development of VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System). //Eur Urol. – 2018. – T. 74. — № 3. С.294–306

[xvi] Narumi Y, Kadota T, Inoue E, et al. Bladder wall morphology: in vitro MR imaging-histopathologic correlation. //Radiology. – 1993. – T.187 – C.151–155.