Новости

20.01.2019

 

О показаниях и противопоказаниях к ретроградной интраренальной хирургии, ее преимуществах и целях, а также сложностях обучения — в интервью УС рассказал руководитель клиники, в которой данный вид помощи не считается уникальным или единичным: с 2014 года в КДЦ «Здоровье» проведено более 100 процедур.

— Ретроградная интраренальная хирургия считается хорошей альтернативой дистанционной литотрипсии и чрескожной нефролитотомии, могут ли в каких-то клинических ситуациях последние два варианта быть безальтернативными?

— Эффективность ретроградной интраренальной хирургии зависит от нескольких факторов, самые важные из которых — опыт хирурга и анатомические особенности чашечно-лоханочной системы. Противопоказаний к методу, кроме сопутствующей патологии, не позволяющей провести общую анестезию, практически нет. Здесь надо обратить внимание, что мы сейчас не говорим об инфекции мочевыводящих путей, при которой противопоказано любое активное лечение, кроме дренирования в случае обструкции. Поэтому к ситуациям, когда можно выполнить литотрипсию, но нельзя ретроградную интраренальную хирургию, можно отнести только невозможность ретроградного доступа (пациенты после ортотопической и гетеротопической деривации мочи) и аномалии развития, препятствующие укладки пациента в литотомическое положение.

При крупных камнях нижнего полюса, особенно при высокой плотности и «неудобной» анатомии (острый угол между лоханкой и чашечкой, длинная шейка чашечки), а также отсутствии достаточного опыта в ретроградной интраренальной хиругии, чрескожная нефролитотомия выглядит более привлекательным методом, но не безальтернативным.

— К каким параметрам должен стремиться специалист при выполнении ретроградной интраренальной хирургии и какова судьба резидуальных камней в зависимости от их размера?

— При ретроградной интраренальной хирургии, как и при любом другом виде эндоскопического вмешательства, основной целью является полное удаление камня. Резидуальные фрагменты повышают риск рецидива, поскольку могут стать ядром для нуклеации других кристаллов. Отмечено, что почти в половине случаев пациентам с резидуальными камнями в течение 5 лет проводится хирургическое лечение. Поэтому при резидуальных камнях размером более 4 мм целесообразно повторить ретроградную интраренальную хирургию — это приобретает ключевое значение при удалении камней инфекционного генеза, когда сохранение резидуальных фрагментов практически приравнивается к рецидиву камня.

— Каковы перспективы применения ретроградной интраренальнй хирургии при камнях большого размера, в т.ч. 4 см и более, и какие технические изменения должны сделать возможным расширение границ для данного вида лечения?

— Тренд на применение данного вида лечения при камнях большого размера действительно наблюдается в течение последних лет, однако это не говорит о повышении эффективности интраренальной хирургии — несмотря на появление ряда технологий, помогающих при крупных камнях (высокая частота дробления, специальная форма лазерной волны), лечение проводится в несколько этапов. Для работы с крупными камнями необходима высокая частота дробления — более 18–20 Гц (режим дробления в пыль, dusting), поскольку при низкой частоте образуется большое количество фрагментов, для удаления которых требуется много времени.

Профессор O. Traxer отмечал, что при дроблении камня размером 2 см на 5 мм количество фрагментов составляет 64. И соответственно, в ряде случаев применение ретроградной интраренальной хирургии при камнях большого размера оправдано, например, при высоком риске геморрагических осложнений. Однако не следует забывать, что к данному виду лечения существуют четкие показания, определенные в рекомендациях EAU, и при камнях размером более 2 см он не является методом первой линии. Мы не должны забывать и об экономической целесообразности по сравнению с выполнением чрeскожной нефролитотомии.

— Какой вариант лечения должен быть выбран при локализации камня в нижнем полюсе почки?

— Лечение пациентов с камнями нижнего полюса почки остается одним из наиболее противоречивых вопросов. Развитие технологий и миниатюризация доступов расширяет арсенал методик — это и ретроградная интраренальная хирургия, и миниперкутанная, и ультраминиперкутанная нефролитолапаксия. Сейчас в России появляется микроперкутанная нефролитолапаксия (размер доступа 4,8 Ch), и каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Следует отметить, что во многих клиниках дистанционная литотрипсия постепенно отходит на второй план, однако ее проведение не требует применения расходных материалов (кроме геля для УЗИ), и при соблюдении показаний метод имеет относительно хорошую эффективность. К тому же он является наименее инвазивной методикой, даже в сравнении с ретроградной интраренальной хирургией, и поэтому при должном выполнении и соблюдении показаний остается интересной методикой.

Справедливо отметить, что в данных клинических ситуациях сложности проведения интраренальной хирургии такие же, как и при дистанционной литотрипсии — острый угол между лоханкой и чашечкой, длинная шейка чашечки, о которых мы говорили выше. При невозможности переместить камень в лоханку или чашечки верхнего полюса дробление камней в нижних чашечках связано с высоким риском повреждения эндоскопа, что делает операцию экономически менее целесообразной. Кроме того, в идеальном варианте перед интраренальной хирургией необходимо стентировать мочеточник, а это еще одно вмешательство и увеличение сроков лечения. Тем не менее ретроградная интраренальная хирургия остается наименее инвазивным эндоскопическим методом, и в каждом случае в нашей клинике мы стараемся применять индивидуализированный подход.

— Используете ли вы номограммы?

— В литературе описано несколько номограмм, позволяющих оценить сложность камня (Guy Score, Stone.), однако они были разработаны прежде всего для перкутанной нефролитотомии. В своей практике мы не используем номограммы перед проведением ретроградной интраренальной хирургии — с нашей точки зрения, необходимо четко соблюдать показания к методу, о которых мы говорили выше.

— Каковы особенности и сложности овладения обсуждаемым методом лечения?

— Основной проблемой можно считать высокую уязвимость самих эндоскопов, как правило, один уретерореноскоп позволяет выполнить около 20–30 операций, и для полноценного овладения методикой необходимо иметь в отделении как минимум 2 эндоскопа. Кроме того, опасения повредить эндоскоп приводят к тому, что кривая обучения растягивается по времени на 2–3 года, что, конечно, не сказывается положительным образом на приобретаемых навыках.

Другим важным фактором эффективности ретроградной интраренальной хирургии является наличие необходимого лазера, а при его отсутствии метод применяется лишь в исключительных случаях, например при небольших камнях чашечек. Высокая себестоимость данного метода лечения и цена ремонта остаются основными ограничивающими факторами для широкого применения в рутинной практике.

В нашей клинике данный вид вмешательства выполняют всего три хирурга, что позволило им накопить достаточный опыт для безопасного использования эндоскопа и получения хороших результатов лечения.

В работе над материалом принял участие Ширанов Кирилл Александрович, врач-уролог хирургического отделения №1, МБУЗ КДЦ «Здоровье», Ростов-на-Дону.

Один из факторов стремительного развития и распространения уретро­скопии — это широкая доступность гольмиевого лазера, который позволяет проводить литотрипсию практически при любой локализации камней вне зависимости от их химического состава и плотности.

 

УС 4-2018