Новости

24.12.2018

Если больной крепок телом и умом, то специалист вправе лечить его без поблажек на астрономический возраст. Комплексная гериатрическая оценка — инструмент информативный, но слишком громоздкий. Поэтому в ежедневной практике EAU рекомендует действовать упрощенно, а комплексное гериатрическое обследование проводить лишь у отдельных пациентов.

Сначала провести стадирование заболевания, потом — «стадирование» по возрасту. Не реальные годы, а гериатрический статус пациента должен определить тактику лечения РПЖ, как локализованного, так и метастатического. Такова квинтэссенция раздела ASCO Educational Book 2017 года, посвященного проблемам скрининга и лечения пациентов старшей возрастной группы.

Аналогично звучат и рекомендации International Society of Geriatric Oncology (SIOG), которые с 2014 года признаны EAU и ESTRO, а в 2017 году — обновлены [1,2]. Согласно руководствам всех перечисленных организаций, здорового старика надо лечить так же, как молодого мужчину.

Непозволительно трудоемко

Чем выше астрономический возраст, тем ниже вероятность, что пациенту будет предложено полное и соответствующее его заболеванию лечение. Об этом эксперты говорят и эмпирически, актуальные данные представлены в декабре 2017 года: 40–45% пациентов старше 80 лет не получают необходимого лечения [3].

Равнять по возрасту в корне неверно. Так, например, в США у четверти мужчин старше 70 лет средняя продолжительность жизни составляет 18 лет, а у другой четверти мужчин этого же возраста — не более 7 лет [4]. Столь ощутимая разница может радикально изменить тактику ведения любого пациента, и в современной гериатрии возраст уже давно не фигурирует в качестве основного противопоказания к радикальным методам лечения [5,6]. Пора и онкоурологам отказываться от старых привычек и переставать ссылаться лишь на возраст.

«Золотым стандартом» оценки общего статуса является комплексное гериатрическое обследование Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) [7]. Наравне с ним столь же важное, но едва ли менее громоздкое — применение опросников по оценке когнитивных функций, а именно  — Mini Mental State Examination (MMSE), целесообразность которого подтверждена мета-анализом 102 исследований [8].

Оба инструмента необходимы, чтобы выяснить, сможет ли пациент перенести предлагаемое лечение, адекватен ли он в принятии решения и способен ли соблюдать рекомендации врача.

Однако применять приведенные опросники рутинно невозможно — непозволительно трудоемко и затратно по времени.

Так, для проведения CGA требуется не менее двух часов; обследование должен проводить гериатр, которому может потребоваться помощь смежных специалистов. Именно поэтому EAU рекомендует действовать «по упрощенке» и приступать к комплексной оценке не сразу, а если к этому есть показания по данным более простых и доступных тестов-пятиминуток.

Первичное мнение

Простым инструментом для рутинного обследования пожилых больных является опросник G8 (Geriatric 8), разработанный специально для онкологических больных. На заполнение G8 тратится не более 5 минут, но именно этот инструмент позволяет разделить пациентов на здоровых и тех, кому требуется более детальное обследование и оценка гериатрического статуса [9]. Проспективный анализ 1000 мужчин в возрасте 70 лет показал, что продолжительность жизни пациентов, набравших ≤14 баллов из 17 возможных, не превышала 3 года. Следовательно, именно эта категория больных должна быть подвержена более широкому комплексному обследованию с целью определения индивидуальной программы лечения.



Источник: Soubeyran et al., 2014.
Рис. 1.
Шкала G8 — скрининг уязвимости пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями.


CIRS-G (Cumulative Illness Rating Score-Geriatrics) — кумулятивная шкала оценки болезней — гериатрия;
CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) — комплексное гериатрическое обследование.

Рис. 2. Алгоритм определения статуса здоровья пациента.

На сегодня опросник G8 является достаточно универсальным и простым инструментом для определения группы пациентов, нуждающихся в полноценном обследовании — CGA. Применять G8 для скрининга всех пациентов старше 70 лет рекомендовано не только European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), но и EAU.


 
Источник: S. Borson (перепечатано с разрешения автора (soob@uw.edu))
Рис. 3. Шкала мини-COGТМ.

Альтернативой громоздкому инструменту оценки когнитивной функции EAU называет mini-COG. Таким образом, потратив 10 минут, специалист сформирует первичное мнение и определит необходимость в полноценном комплексном гериатрическом обследовании (CGA). Если при оценке по G8 пациент набирает менее 14 баллов, то требуется применение дополнительных инструментов. В случае, если при оценке mini-COG пациент набирает 3 или менее баллов, следует провести полную нейропсихологическую оценку. При сниженных оценках по приведенным выше двум тестам EAU рекомендует использовать опросники Activities of Daily Living (ADL) и Cumulative illness rating scale CIRS-G [10] для оценки сопутствующих заболеваний и вероятности смерти от неонкологических причин.

Также рабочая группа рекомендует оценивать снижение Индекса массы тела (ИМТ), что у онкологических больных старшей группы ассоциировано с повышенным риском смерти [11]. Так, благоприятный прогноз имеют пациенты, потеря веса которых составляет не более 5%. Средней является потеря веса от 5–10%, а выраженной — более чем на 10%.


Рис. 4. Принятие решения на основании текущего статуса здоровья пациента

На основании результатов вышеописанных опросников International Society of Geriatric Oncology (SIOG) разделила всех пациентов на 4 группы:

  1. Относительно здоровый: пациенту могут быть предложены стандартные методы лечения при G8 >14.
  2. Уязвимый: после дообследования и коррекции сопутствующих заболеваний может быть предложено стандартное лечение пациентам с G8 ≤ 14 и обратимыми или корректируемыми такими нарушениями, как:
    – одно или два нарушения по ADL, кроме инконтиненции;
    – несколько нарушений 2 степени по CISR-G или одно нарушение 3 степени;
    – потеря веса на 5–10%.
  3. или с выраженными сопутствующими заболеваниями (Disabled or with severe comorbidities): необратимые изменения; наличие более двух нарушений по ADL или множественных нарушений 3 степени, или хотя бы одного нарушения 4 степени по CISR-G, или снижение веса более чем на 10%. Пациенты такого типа должны получать симптоматическую терапию и адаптированную противоопухолевую терапию.
  4. Терминальный больной: только паллиативная помощь.

Лечение без возрастных поблажек

Вне зависимости от астрономических лет, если пациент бодр и крепок, то лечить его надо без возрастных поблажек. Возраст не является противопоказанием даже для назначения химиотерапии, в том числе кабазитаксела.

Международное общество гериатрической онкологии (SIOG) выделяет рекомендации для пожилых больных, которые, в общем-то, не разрешают дилемму выбора терапии, но все же обращают внимание на некоторые вопросы, характерные для пожилых пациентов.

Так, SIOG обращает внимание на необходимость помнить о возникновении высокого риска развития диабета, сердечно-сосудистых осложнений, остеопороза, переломов костей и когнитивной дисфункции. Для пациентов со впервые диагностированным гормон-чувствительным метастатическим РПЖ в качестве первой линии лечения рекомендовано проведение антиандрогенной терапии в сочетании с шестью курсами химиотерапии доцетакселом.

Подобный подход также применим у некоторых пациентов в слабом физическом состоянии, по данным комплексной гериатрической оценки (CGA) некоторых. Во всех остальных случаях стандартным подходом является антиандрогенная терапия.

При метастатическом КРРПЖ возможным методом терапии для пациентов в хорошей физической форме, а также ослабленных пожилых мужчин является химиотерапия доцетакселом в дозе 75 мг/м2 один раз в три недели. Применение препарата в меньшей дозе в двухнедельном режиме должно быть рассмотрено при лечении пациентов с ограниченными возможностями или выраженными осложнениями.

SIOG подчеркивает, что при ведении пожилых пациентов следует особенно пристальное внимание обращать на возможность межлекарственного взаимодействия и принимать превентивные меры для предупреждения побочных явлений.

Заключение

Вариантов лечения становится больше, многие препараты перемещаются на более ранние этапы лечения и применяются в комбинациях. При этом увеличивается продолжительность жизни, а с увеличением эффективности лечения увеличивается и медиана возраста пациента.

Поэтому в будущем стоит ожидать еще большей востребованности гериатрического подхода у больных РПЖ. И если комплексная оценка остается уделом гериатра, то первичную оценку способна провести и медицинская сестра.

Врачи также должны быть осведомлены о тенденции более агрессивного течения заболевания у пожилых пациентов, что связано с биологическими особенностями клеток, отмечают эксперты ASCO. И в свете этого онкоуролог должен рассматривать пожилого пациента в качестве кандидата для максимального агрессивного лечения, а не отказа от него.

Литература

  1. Cornford P, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part II: treatment of relapsing, metastatic, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2017;71:630–42.
  2. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part I: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent. Eur Urol 2017;71:618–29.
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28832984
  4. Walter LC, Schonberg MA. Screening mammography in older women: a review. JAMA 2014;311:1336–47.
  5. Droz JP, Balducci L, Bolla M, et al. Management of prostate cancer in older men: recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. BJU Int 2010;106: 462–9.
  6. Droz JP, Aapro M, Balducci L, et al. Management of prostate cancer in older patients: updated recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol 2014;15:e404–14.
  7. Decoster L, Van PK, Mohile S, et al. Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol 2015;26:288–300.
  8. Tsoi KK, Chan JY, Hirai HW, Wong SY, Kwok TC. Cognitive tests to detect dementia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2015;175:1450–8.
  9. Soubeyran P, Bellera C, Goyard J, et al. Screening for vulnerability in older cancer patients: the ONCODAGE Prospective Multicenter Cohort Study. PLoS One 2014;9:e115060.
  10. Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Am Geriatr Soc 1968;16:622–6.
  11. Blanc-Bisson C, Fonck M, Rainfray M, Soubeyran P, Bourdel-Marchasson I. Undernutrition in elderly patients with cancer: target for diagnosis and intervention. Crit Rev Oncol Hematol 2008;67:243–54

 

УС 5/1-2017/18