Новости

12.12.2018

Ежегодно EAU отмечает лучшие научные и клинические публикации. О том, что европейцы считают вектором научного развития, — в кратком обзоре от УС. О работах, не вошедших в настоящий выпуск, расскажем отдельно, со слов самих исследователей и с комментариями экспертов.

Случайный регулятор

Выявлен фактор, участвующий в нейроэндокринной дифференцировке рака предстательной железы на фоне проводимого лечения.

Yinan Li с соавторами исследовали механизмы нейроэндокринной дифференцировки аденокарциномы простаты, происходящей в условиях ингибирования андрогенного сигнального пути. То есть при применении тех самых современных препаратов, которые конкурируют с химиотерапией при кастрационно-резистентном раке предстательной железы и постепенно перемещаются на более ранние этапы лечения РПЖ, в том числе на этап кастрационно-чувствительной опухоли.

При нейроэндокринном раке клетки утрачивают зернистую структуру и проявляют мелкоклеточную морфологию. Они также начинают экспрессировать характерные маркеры: хромогранины, синаптофизин и нейронспецифическую енолазу. В настоящее время существует несколько гипотез относительно нейроэндокринной дифференцировки: 1) трансдифференцировка аденокарциномы, 2) клональная селекция эпителиальных клеток простаты, имеющих плюрипотентный потенциал, подобно стволовым клеткам, 3) первичное наличие нейроэндокринных клеток. Авторы отмечают, что объединенные научные и клинические данные в большей мере поддерживают первую гипотезу — нейроэндокринную трансдифференцировку клеток аденокарциномы простаты. Так как активация андрогеновых рецепторов необходима для дифференцировки клеток в эпителиальные, теоретически, блокировка андрогенового сигнального пути может приводить к ятрогенной нейроэндокринной трансдифференцировке. И поэтому применение современной антиандрогеннной терапии с одной стороны дает неоспоримые клинические преимущества, но с другой специалисты остаются практически обезоруженными, если на фоне лечения происходит нейроэндокринная трансдифференцировка.

«Предположительно, нейроэндокринный рак предстательной железы будет становиться все более частым явлением, что связано с применением ингибиторов андрогенного сигнального пути», — отметили авторы статьи.

Неоднократно отмечалось, что при повторной биопсии простаты, проводимой на фоне лечения метастатического рака, нередко выявляется нейроэндокринная дифференцировка. Не исключено, что распространенность такого явления, как нейроэндокринная трансдифферецировка, масштабна, но не зафиксирована и не оценена из-за того, что биопсия на различных этапах лечения метастатического РПЖ не является рутинной процедурой.

Детализация всех звеньев преобразования опухоли помогла бы разработать принципиально новые методы фармакотерапии. В своей работе Yinan Li с соавторами обратили внимание на фактор сплайсинга гена SRRM4, для определения роли которого использовали инновационное программное обеспечение — инструмент статистического анализа «COMPAS», созданный для обнаружения альтернативного сплайсинга, который позволил прогнозировать степень участия генов в процессе нейроэндокринной дифференцировки.

По статистическим расчетам, посредством гена SRRM4 должны были регулироваться до 66 % случаев образования измененных матричных РНК. In vitro и in vivo были получены доказательства того, что мишенью активности SRRM4 при нейроэндокринной дифференцировке является другой ген и его одноименный белок — RE1 (REST) — фактор супрессии транскрипции — главный регулятор нейрогенеза, который активно экспрессируется в эмбриональных клетках и клетках взрослого организма, не связанных с нервной системой. Кроме того, было замечено, что SRRM4 стимулирует клетки аденокарциномы вырабатывать маркеры нейроэндокринной дифференцировки и это действие усиливается при применении антиандрогенной терапии.

В исследовании были использованы образцы клеточных культур, полученные от пациентов. А также специальные экспериментальные тканевые модели — ксенографты, обладавшие геномной и транскриптомной идентичностью по отношению к опухоли пациента. Результаты секвенирования и статистический анализ в программе COMPAS позволили расшифровать последовательности альтернативного сплайсинга гена REST в дефектную форму REST4. Новая последовательность служит матрицей для синтеза одноименного белка, функции которого отличны от нормального белка REST.

Результатом этого процесса становится значительное уменьшение количества нормального белка REST в клетке и, соответственно, рост содержания REST4, который не в состоянии предотвратить развитие клетки по нейроэндокринному пути. Всего было выявлено 24 молекулярных события, которые были общими для обеих независимых групп. В отношении 16 из этих последовательностей уже была доказана их связь с фактором альтернативного сплайсинга SRRM4 в злокачественных опухолях и эмбриональных клетках.

Авторы отмечают, что ген SRRM4 не является изолированно геном нейроэндокринного рака. Его функции в организме чрезвычайно широки. В частности, подавляя фактор REST, он способствует дифференцировке эмбриональных клеток по нейрональному типу.

Нормальное развитие нервной системы и посттравматическая реиннервация во взрослом организме невозможны без его участия. В случае нейроэндокринной дифференцировки РПЖ SRRM4 выступает «случайным» фактором, который, что очень важно и показано впервые, способен изменять морфологию клеток. Вероятно, это исследование поставит точку в дискуссии о том, какова природа нейроэндокринных клеток РПЖ, возникают ли они из плюрипотентных клеток простаты и доброкачественных нейроэндокринных клеток, или все же являются собственными клетками аденокарциномы, прошедшими трансдифференцировку. Кроме того, на основании новых данных возможно развитие новых идей и мишеней для фармакотерапии.

Статья SRRM4 Drives Neuroendocrine Transdifferentiation of Prostate Adenocarcinoma Under Androgen Receptor Pathway Inhibition отмечена как лучшая научная публикация по фундаментальным исследованиям, опубликованная в European Urology.

Ниволумаб без условностей

Ниволумаб дает преимущества вне зависимости от характеристик пациента и предшествующего лечения.

Bernard Escudier с соавторами пересмотрели результаты исследования CheckMate 025 с учетом базовых характеристик пациентов, а также предшествующей терапии. Оказалось, что ниволумаб превосходит эверолимус без поправок на функциональный статус пациента или предшествующую терапию.

Ниволумаб продемонстрировал достоверное увеличение общей выживаемости больных по сравнению с эверолимусом, а также достоверное увеличение частоты объективного ответа (с 5 % при приеме эверолимуса до 25 % при приеме ниволумаба). Медиана общей выживаемости составила 25 месяцев для пациентов, получавших ниволумаб, и 19,6 месяцев — для пациентов, получавших эверолимус. В возрастной группе старше 65 лет медиана общей выживаемости при терапии ниволумабом составила почти 2 года (23,6 мес) и полтора года (18,5 мес) при приеме эверолимуса. У пациентов моложе 65 лет — 26,7 и 19,9 месяцев соответственно. Все пациенты проходили предшествующее лечение до того, как принять участие в данном исследовании. В зависимости от того, какое именно лечение применялось у данных пациентов, а также от возраста, пола, локализации метастазов и общего прогноза по шкале MSKCC пациенты были разделены на подгруппы. Ниволумаб показал преимущество над эверолимусом абсолютно во всех подгруппах. Препарат также зарекомендовал себя как более действенный у пациентов с заведомо неблагоприятным прогнозом заболевания.

Наибольшую выгоду от лечения получили пациенты с плохим прогнозом, то есть та группа больных, для которой не существовало препарата с доказанной эффективностью во 2-й линии терапии. У пациентов с благоприятным прогнозом медиана общей выживаемости практически удвоилась при приеме ниволумаба. Хотя существовали предположения, что значительный эффект ниволумаба связан с действием предварительного лечения ингибиторами тирозинкиназы, оказалось, что ниволумаб эффективен при любой предшествующей терапии, в том числе сунитинибом и интерлейкином-2. Публикация CheckMate 025 Randomized Phase 3 Study: Outcomes by Key Baseline Factors and Prior Therapy for Nivolumab Versus Everolimus in Advanced Renal Cell Carcinoma признана лучшей публикацией среди клинических исследований, опубликованных в European Urology.

Молекулярное прогнозирование

Молекулярное типирование мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря может изменить стандарты лечения.

Roland Seiler с соавторами проанализировали данные о роли молекулярного подтипа мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в прогнозировании ответа на проводимую терапию.

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря можно разделить на четыре подтипа, имеющих практически идентичное клиническое проявление на ранних стадиях: базальный тип, люминальный тип, люминально-инфильтративный и опухоль с низким содержанием белка клаудина. Данная классификация отражает не только генетические особенности опухоли, но и потенциальный ответ на неоадъювантную терапию, а также на выживаемость. Опухоли люминального типа демонстрируют наилучшие показатели выживаемости вне зависимости от применения неоадъювантной терапии. Наихудший прогноз — при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря с низким содержанием клаудина, выбор терапии при этом практически не влияет на исход заболевания. Низкоклаудиновая опухоль в целом отличается от других подтипов. Экспрессия генов в ней такова, что предполагает переход данной ткани от эпителиального типа к мезенхимальному, что также объясняет высокую степень ее злокачественности. Бороться с этим типом мышечно-инвазивного рака доступными на сегодняшний день методами очень сложно. Для этого требуется разработка принципиально новых методов лечения.

Базальные опухоли демонстрируют значительное увеличение показателей выживаемости на фоне неоадъювантной терапии. Следовательно, именно для пациентов с базальными опухолями неоадъювантная терапия должна рассматриваться как приоритетная. В случае отмены неоадъювантной терапии группы с базальными опухолями демонстрируют худшие показатели относительно групп с люминальным типом.

В своей работе Roland Seiler et al. отвечают на вопрос о том, почему только 40 % больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря дают эталонный ответ на терапию в виде элиминации мышечной инвазии и метастазов в лимфатические узлы. Ответ в том, что большая часть пациентов имеют те подтипы опухолей, при которых проведение неоадьвантной химиотерапии не дает преимуществ, приводит к лишней токсичности и затягивает проведение цистэктомии.

Открытие геномной классификации требует пересмотра терапевтического и хирургического подхода к лечению мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в целом. Ведется дискуссия относительно полной отмены применения неоадъювантной терапии при люминальном подтипе опухоли, так как он имеет высокую степень дифференцировки и хорошую выживаемость, показатели которой при применении терапии остаются практически неизменными. Также в статье обсуждается вероятно большая чувствительность некоторых подтипов опухолей к иммунотерапии ингибиторами чекпоинтов. Слабой стороной проведенного анализа остается его ретроспективный характер и обобщение данных по различным когортам пациентов. Безусловно, для изменения рекомендаций потребуются проспективные исследования. Тем не менее, публикация Impact of Molecular Subtypes in Muscle-invasive Bladder Cancer on Predicting Response and Survival after Neoadjuvant Chemotherapy признана лучшей среди клинических исследований, опубликованных в специализированных урологических изданиях.

Слабой стороной проведенного анализа остается его ретроспективный характер и обобщение данных по различным когортам пациентов. Безусловно, для изменения рекомендаций потребуются проспективные исследования. Тем не менее, публикация Impact of Molecular Subtypes in Muscle-invasive Bladder Cancer on Predicting Response and Survival after Neoadjuvant Chemotherapy признана лучшей среди клинических исследований, опубликованных в специализированных урологических изданиях.

Нобелевское наследие

Новые мишени для лечения уротелиального рака находятся на клетках, за которые в 2011 году была посмертно вручена Нобелевская премия.

Laurent Derre с соавторами исследовали рецепторы ингибирования противоопухолевого иммунитета и дендритные клетки здоровых людей и пациентов с уротелиальной карциномой.

Изначально у любого организма есть собственные резервы для борьбы со злокачественными новообразованиями. К сожалению, мощности иммунного процесса не всегда достаточно, чтобы предотвратить болезнь. Иммунитет человека при этом может быть абсолютно полноценным, а количество клеток и антител соответствовать норме. Изменения затрагивают не количественную, а качественную сторону иммунного ответа: клетки есть, но они не включаются в процесс защиты. Их активность угнетена через активацию расположенных на их поверхности рецепторов ингибирования. Блокировка рецепторов ингибирования ожидаемо должна проявляться в улучшении иммунного статуса, что было бы полезно при лечении в том числе и злокачественных новообразований. Ранее считалось, что рецепторы ингибирования находятся только на Т-клетках иммунной системы, но, как было установлено позднее, их можно обнаружить и на поверхности дендритных клеток, также входящих в иммунную систему организма, а кроме того, на поверхности их клеток-предшественниц, циркулирующих в крови.

Существует несколько подтипов рецепторов ингибирования, которые характерны для Т-лимфоцитов. Среди них PD-1, CTLA-4, BTLA, TIM-3 и CD160. Только два из этих рецепторов имеются на дендритных клетках: BTLA и TIM-3. Наблюдаются
различия в рецепторах на зрелых дендритных клетках и их клетках-предшественницах. Рецепторы ингибирования дендритных клеток не менее функциональны, чем у Т-лимфоцитов: при их активации дендритные клетки заметно снижают уровень секреции цитокинов IL-12, IL-1b и TNF-a. Оставаясь в тени наблюдения, дендритные клетки, вероятно, имеют едва ли не большее значение в рамках противоопухолевого иммунного ответа, так как они инициируют защитную реакцию, в которую затем вступают Т-клетки. Дендритные клетки осуществляют кросс-презентацию антигенов Т-лимфоцитам, тем самым запуская иммунный процесс.

Сравнение дендритных клеток, полученных от пациентов с уротелиальной карциномой, и клеток, полученных от здоровых доноров, демонстрирует корреляцию между наличием злокачественного новообразования и уровнем экспрессии рецепторов ингибирования дендритными клетками. Предположительно, уротелиальный рак способен стимулировать дендритные клетки к появлению рецепторов ингибирования обоих типов. Чтобы получить больше информации в отношении этой гипотезы, ученые исследовали дендритные клетки у пациентов с мышечно-инвазивным раком и опухолью мочевого пузыря без инвазии.

Экспрессия гена рецептора BTLA была одинаково повышена в обеих группах. Экспрессия гена рецептора TIM-3 — только в одной, находящейся на более поздней стадии болезни. Это в целом подтверждает гипотезу и распределяет роли рецепторов ингибирования в развитии заболевания.

Можно было бы предположить, что первично по некой сторонней причине дендритные клетки здорового организма утрачивают свою функцию, а уже впоследствии это способствует развитию злокачественных новообразований. Однако при исследовании дендритных клеток одного и того же органа после радикальной цистэктомии было замечено, что сильнейшая экспрессия рецепторов ингибирования наблюдается у клеток, непосредственно контактирующих с опухолью, а по мере удаления от очага она спадает, что косвенно указывает на стимуляцию дендритных клеток к экспрессии самой опухолью.

Возможно, рецепторы дендритных клеток BTLA и TIM-3 могут стать новой целью для таргетной терапии уротелиального рака. Публикация Immunoregulation of Dendritic Cell Subsets by Inhibitory Receptors in Urothelial Cancer признана и отмечена как лучшая среди фундаментальных исследований, опубликованных в специализированной урологической литературе. Пожалуй, это неплохое продолжение работ, за которые в 2011 году Ральфу Штайнману была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине