Новости

12.12.2018

С 2018 года EAU снова считает фокальную терапию экспериментальной и пригодной для применения лишь в клинических исследованиях. Соавтор документа, указывающего фокальной терапии ее место, рассказал УС о непростом решении и собственном отношении к данному виду терапии.

Фокальная терапия — для клинических исследований, отмечено в Focal Therapy in Primary Localised Prostate Cancer: The European Association of Urology Position in 2018. В связи с недостаточным количеством работ надлежащего качества с 2018 г. врачи, назначающие и проводящие фокальную терапию, руководствуются консенсусными мнениями (на что указал H. G. van der Poel) и здравым смыслом.

Я непосредственно принимал участие в формировании отмеченного документа и правок к рекомендациям: помимо работы с литературой и постоянного онлайн-общения, члены рабочей группы по составлению рекомендаций в течение года несколько раз встречались очно.

Должен сказать, что дискуссия о роли фокальной терапии была жаркой, и в конечном итоге комитет принял решение считать фокальную терапию «экспериментальным подходом, который может использоваться/изучаться только в рамках клинических исследований». Мне с таким мнением согласиться было трудно. Однако так как рекомендации основаны на рандомизированных исследованиях высокой степени достоверности/доказательности, а в отношении фокальной терапии такое исследование проведено только одно (Azzouzi и et al., Lancet Oncology, 2016 — о роли фотодинамической терапии в сравнении с активным наблюдением), то окончательная позиция EAU в отношении фокальной терапии осталась беспощадной.

Признаюсь, мне близко и понятно мнение Rafael Sanchez-Salas, высказанное в публикации, появившейся в ответ на Position paper. Он соглашается с недостаточным объемом данных проспективных клинических исследований, но все же просит более лояльно относиться к фокальной терапии. «Если бы для применения минимально-инвазивной хирургии для лечения больных РПЖ мы дожидались завершения проспективных сравнительных клинических исследований, то мы бы начали применять данный подход в рутинной клинической практике в 2016 году»,— написал Rafael Sanchez-Salas. Из-за динамичности самого заболевания одного клинического исследования будет недостаточно, чтобы утвердить фокальную терапию, отмечает он. А значит, нужны многорукавные и многоцентровые сложные исследования, такие как STAMPEDE. Проводить их в отношении фокальной терапии сложно, дорого и слишком долго. А значит, и столь беспощадная позиция европейских экспертов к органосохраняющему лечению практически безапелляционна.

Нельзя сбрасывать со счетов и уважительное отношение урологов к рекомендациям EAU, используемым в повседневной клинической практике. Мы — урологи — любим рекомендации EAU и доверяем им. Однако они отвечают далеко не на все актуальные урологические вопросы, и в 2018 г. принятие решения на основании экспертного мнения никто не отменял. И оно может быть решающим даже в относительно простых вопросах.

Например, касаясь вопроса первичной биопсии простаты, попробуйте составить универсальный алгоритм с использованием перечисленных в рекомендациях EAU параметров и показаний. Помимо уровня общего ПСА и данных пальцевого ректального исследования, существует множество других факторов: биологический возраст, ожидаемая продолжительность жизни,семейный анамнез, сопутствующие заболевания, объем простаты, индекс здоровья простаты (Phi), наконец, настрой самого пациента и членов его семьи. Поэтому единый алгоритм создать невозможно, и мнение эксперта приобретает определяющее значение!

То же самое относится и к фокальной терапии у больных РПЖ. Известно, что фокальная терапия широко применяется во всем мире в рутинной клинической практике. Да, используются разные критерии отбора, различные виды энергии, разрушающей опухоль, и схемы послеоперационного наблюдения.

Вообще в фокальной терапии очень много всего «разного» и «неунифицированного», за что ее можно справедливо и беспощадно критиковать с научной точки зрения. Но тем не менее я считаю неправильным закрывать глаза на повсеместное активное внедрение фокальной терапии и утверждать, что это ничто более, чем эксперимент.

Мне представляется, что более правильным было бы дать менее категоричную рекомендацию, указав, что фокальная терапия — это многообещающий метод, который активно используется и изучается. Однако такой метод лечения, безусловно, должен предлагаться тщательно отобранным пациентам и проводиться в крупных центрах, применяющих весь арсенал других методов лечения рака простаты. Важно, чтобы не было ситуации, когда в руках специалистов какого-то клинического центра имеется один метод фокального лечения, рекомендуемый всем подряд пациентам.

Говоря об отборе пациентов, хочу обратить внимание: обсуждая лечение РПЖ низкого риска, западные специалисты все же склоняются к активному наблюдению. Фокальная же терапия в случае заболевания низкого риска применяется для лечения пациентов, отказывающихся от наблюдения. И если ранее считалось, что фокальная терапия подходит больным низкого риска, то теперь «идеальным кандидатом» считается хорошо информированный больной промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет и наличием визуализируемой при МРТ опухоли диаметром <1 см.

При этом диагноз должен быть подтвержден при расширенной биопсии — опять же, в «идеальном варианте»— промежностным доступом с использованием решетки для брахи-/ криотерапии и взятием материала из большого числа точек (в среднем 1 столбик на 1 см3 ткани, то есть, например, 40 фрагментов ткани из предстательной железы объемом 40 см3). Некоторые специалисты используют трансректальную расширенную биопсию в сочетании с таргетными вколами, однако такой подход остается предметом научной дискуссии.

В клинике урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова для проведения фокальной терапии используется криоаблация, хотя утверждать, что какой-либо вид лечебного воздействия (аблации) на ткани простаты имеет неоспоримые преимущества, в 2018 г. невозможно. Проспективный анализ результатов современных видов фокальной терапии активно продолжается по всему миру, так что ждем новых данных с большим энтузиазмом!

В заключение еще раз отмечу, что я лично в фокальную терапию верю и с интересом слежу за новыми публикациями и исследованиями. Так, на последнем конгрессе AUA представлены, например, уже 4-летние онкологические результаты указанного выше исследования роли фотодинамической терапии: Gill I., абстракт LBA-23. Я считаю, что сама концепция фокальной терапии исключительно привлекательна как для врачей, так и для пациентов. Все мечтают оборганосохраняющем радикальном лечении с минимальным негативным влиянием на качество жизни, поэтому — я уверен — фокальную терапию урологи будут дальше активно изучать и внедрять.

УС-3-2018