Новости

01.10.2018

Азы гериатрической оценки

Валентин Александрович Рубанов
Врач–уролог, член Европей­ской ассоциации урологов (EAU). Руководитель центра нейроурологии Европейского медицинского центра.
Комплексная гериатрическая оценка (Comprehensive geriatric assessment, CGA) — удел специализированных центров, но отдельные ее компоненты может использовать любой специалист. Как онкологу оценить старость, изменятся ли от этого лечение и результативность? О компонентах CGA и «стариковских» калькуляторах риска — в обзоре УС.
Для онколога каждый старик — это набор уникальных задач. Так отметили Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu в обзоре о роли комплексной гериатрической оценки Comprehensive geriatric assessment (CGA) в онкологии [1]. И с каждым годом количество уникальных и одновременно сложных задач увеличивается: к 2030 году около миллиарда людей будут пожилыми. «Учитывая демографические тренды, можно сказать, что каждый онколог должен стать гериатрическим онкологом», — отметили Harvey Jay Cohen и Show More в редакционном мнении об эволюции гериатрической оценки в онкологии [2]. И хотя CGA — инструмент всеобъемлющий, используется он недостаточно: слишком громоздко и затратно по времени, требуется наличие подготовленных специалистов. Поэтому Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует использовать упрощенные опросники-пятиминутки, при сомнительных результатах которых — переходить к CGA [3]. Но и сами компоненты CGA в отдельности могут быть использованы онкологами и позволяют самостоятельно корректировать назначения или заподозрить необходимость обращения к гериатру, отметили Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu в European Urology Focus.

Табл. 1. Методы комплексной оценки состояния пациента в гериатрии и меры, предлагаемые при выявлении нарушений

Предмет оценки Метод оценки Описание

Патологические значения (весь диапазон значений)

Предлагаемые меры
Функциональный статус Шкала активности в повседневной жизни Katz Опросник из 6 пунктов, посвященный базовым повседневным действиям

≤5 (0–6)

ЛФК, трудотерапия, обеспечение бытовой безопасности дома, организация посещения врачами на дому, оценка риска падения, обеспечение физической активности
Инструментальная шкала Lawton для оценки повседневной активности Опросник из 8 пунктов для оценки возможности самообслуживания

≤7 (0–8)

Временной тест на сидение, вставание и ходьбу Измеряется время, необходимое пациенту для того, чтобы из положения сидя на стуле встать без помощи рук, пройти 3 метра, развернуться, пройти обратно и сесть на стул

>12 с

Коморбидность Индекс коморбидности Charlson Тест на наличие 19 сопутствующих патологий с учетом их выраженности

≥1

Информирование пациента с обсуждением прогноза и возможностей для лечения; направление к специалистам
Индекс коморбидности Charlson (новая версия) Тест на наличие 12 сопутствующих патологий

≥1

Кумулятивный индекс коморбидности (гериатрический вариант) CIRS-G Опросник из 14 пунктов; каждое сопутствующее состояние оценивается по шкале от 0 до 4 баллов

(0–56)

Шкала оценки коморбидности у взрослых ACE-27 27 пунктов; выраженность сопутствующей патологии оценивается от 0 до 3 баллов

Общий показатель коморбидности варьирует от 0 (нет сопутствующих заболеваний) до 3 (тяжелая патология)

Полипрагмазия Шкала оценки назначений для пожилых пациентов STOPP 65 показателей потенциально неверных назначений, приводящих к межлекарственному взаимодействию и нежелательному воздействию на болезнь; двукратного назначения аналогичных препаратов и средств, усугубляющих симптомы гериатрических заболеваний — (неприменимо) Отмена неверных назначений, внимательный анализ схем лечения в дальнейшем, консультация клинического фармаколога для переоценки назначений и усовершенствования схемы лечения
Шкала контроля схем лечения START 22 показателя, разработанные методами доказательной медицины для выявления оплошностей в назначениях для пожилых больных

Критерии Beer Список потенциально нежелательных схем лечения пациентов старшего возраста

Когнитивные функции Мини-шкала оценки психического статуса (MMSE) Тест из 11 параметров, диагностирующих восприятие, внимание, способность к счету, память, речь и ориентацию

≤123 (0–30)

Направление на формальную оценку когнитивного статуса; профилактика делирия; обеспечение возможности дать согласие на лечение; патронаж и оформление медицинской доверенности на имя представителя
Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MOCA) 12-шаговая оценка когнитивной функции. Исследуются кратковременная память, функция пространственного зрения, способность к целенаправленной деятельности, внимание и ориентация

<26 (0–30)

Тест Mini-Cog Скрининг-тест, включающий запоминание слов и рисование циферблата

<3 (0–5)

Короткий тест Blessed на ориентацию, концентрацию и функцию памяти 6-шаговый опросник для оценки ориентации, внимания и памяти

>10 (0–12)

Психический статус Гериатрическая шкала депрессии 15 вопросов для самостоятельного анализа с вариантами ответа «да/нет», позволяющие оценить риск депрессии

>5 (0–15)

Психотерапия, направление к психологу или/и психиатру; возможно, медикаментозное лечение тревожности и депрессии; программы поддержки, духовное попечительство
Госпитальная шкала тревоги и депрессии 14 вопросов для самостоятельного анализа, посвященные тревоге (7 пунктов) и депрессии (7 пунктов)

>8 (0–21) для разделов «депрессия» и «тревога»

Социальная поддержка Социально-бытовые условия Оценка условий жизни и получаемой социальной помощи

Помощь в транспортировке, медицинский уход на дому, обеспечение бытовой безопасности; группы поддержки, помощь соцработников
Опросник результатов лечения и социальной поддержки 19 вопросов, касающихся эмоциональной поддержки, материальной поддержки и результатов медицинской помощи

Низкие значения неблагоприятны (0–100)

Питание Мини-тест для оценки питания (Mini nutritional assessment) 6 вопросов, позволяющих выявить недостаток питательных веществ

<24 (0–30)

Консультация диетолога, особые рекомендации по питанию, уход за полостью рта, пищевые добавки

Оценить повседневность

В основе гериатрического обследования — оценка активности способности пациента к самообслуживанию. В онкологии с этой целью используются Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status (PS) или Karnofsky performance status (KPS). Однако около 80 % пожилых онкологических пациентов имеют оценку по ECOG PS 0–1 баллов, и при этом 50 % из них требуют помощи в повседневной жизни (Instrumental activities of daily living, IADLs). Для врачей и самих пациентов зависимость от третьих лиц не кажется очевидной, но при детальном опросе может выясниться, что старость проявляется в таких повседневных мелочах, как посещение магазина, самостоятельное приготовление пищи, использование телефона и управление деньгами. Опросники IADLs (Instrumental activities of daily living) и ADLS (Activities of daily livings) позволяют оценить эти не всегда очевидные признаки старости и рекомендовать простые физические упражнения для улучшения состояния больного или большую поддержку со стороны родственников и медицинского персонала в период лечения. Объективно оценить функциональный статус пожилого пациента можно с помощью теста «time up and go» (TUG) прямо в кабинете врача. Для этого больному надо подняться со стула и пройти 3 метра, развернуться, вернуться и присесть. Результат фиксируется по количеству затраченных секунд. Столь элементарный тест напрямую коррелирует с уровнем послеоперационных осложнений и смертностью после химиотерапии [4, 5]. Так, пациенты, затратившие меньше 20 секунд, подвержены большим осложнениям в 13 % случаев; больше 20 секунд — в 50 % случаев. Мониторинг функционального состояния необходим для решения о первичном лечении и прогнозе нежелательных явлений. Как отмечают Caroloina Hernandez Tores и Tina Hsu, эти простые оценки могут быть предикторами значительного снижения функционального статуса при назначении противо­опухолевой терапии [6].

Сопутствующие заболевания и полифармация

Функциональное состояние пациента не коррелирует с профилем сопутствующих заболеваний, и эти две оценки должны быть проведены независимо в каждом конкретном случае [7]. Гериатры используют анкеты, опросники и чек-листы, которые позволяют оценить наличие и выраженность сопутствующих заболеваний, а именно: • Charlson Comorbidity Index (CCI) и Charlson Comorbidity Index options (updated index); • Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G); • Adults Comorbidity Evaluation- 27 (ACE-27). Оригинальный опросник CCI остается наиболее используемым и распространенным в оценке коморбидности онкологических пациентов, он рекомендован консенсусным мнением экспертов в качестве предпочтительного инструмента [8]. Однако другие инструменты могут быть более полезными. Так, CIRS-G более чувствителен и информативен, чем CCI. Преградой к его широкому применению считается необходимость более тщательной подготовки для работы с ним. Опросник ACE-27 был составлен специально для оценки уровня сопутствующих заболеваний у онкологических пациентов и включает 27 показателей [9]. В случае, если пациент принимает несколько медикаментов, в том числе для коррекции сопутствующих заболеваний, целесообразной будет консультация с клиническим фармакологом. Настораживающей должна быть ситуация, когда пациент принимает более четырех препаратов, причем это справедливо не только в отношении пожилых людей. Полифармация повышает риск нежелательных явлений, в том числе связанных со взаимодействием препаратов. Более того, снижается комплаентность к терапии [10]. Опросники Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) и Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) предназначены для оценки полифармации [11]. Но, несмотря на количественную оценку, граница дозволенного по данным шкалам не определена. Поэтому рекомендации в отношении полифармации расплывчаты и сводятся в сверке и перепроверке необходимости того или иного назначения, а также оценке рисков нежелательных явлений, связанных, в том числе, со взаимодействием препаратов.

Депрессия и память

Депрессивные состояния характерны для большинства пожилых людей и без онкопатологии: более 58 % людей старше 60 лет имеют депрессивные расстройства [12]. А для пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований депрессия является независимым предиктором ранней смерти [13]. Поэтому онкологу нельзя недооценивать значение психологической или психиатрической помощи, медитативных техник и психологической поддержки. Пора ли приступать к ним, предварительно помогут понять результаты опросника Geriatric Depression Scale (GDS). Укороченная версия опросника GDS состоит из 15 вопросов (возможные ответы да/нет) и требует не более 5–7 минут для заполнения. При оценке более 5 баллов у пациента имеет место высокий риск депрессивных изменений. Уровень социальной поддержки также является независимым фактором смертности у пациентов старшего возраста [14]. Medical Outcomes Survey (MOS) позволяет оценить уровень социальной поддержки, материальной поддержки и поддержки со стороны любящих людей. Опросник содержит 19 вопросов для самостоятельного заполнения [15].  

US_2_2018_Image_1

Рис. Алгоритм оценки состояния здоровья пожилых пациентов в онкологии. 

Отмечено, что у 50 % онкологических больных диагностируются когнитивные нарушения [16]. Этот факт важен в связи с отсутствием адекватной оценки пациентом осложнений на фоне химиотерапии. Международная ассоциация гериатрической онкологии International Society of Geriatric Oncology (SIOG) рекомендует проводить скрининг когнитивных нарушений всем пациентам старше 70 лет [17]. Определение когнитивной функции также имеет смысл перед началом обсуждения вариантов лечения. Для оценки когнитивной функции есть несколько опросников. Наиболее широко применяемый в условиях клиники — Mini Mental Status examination (MMSE) — содержит 11 задач. Однако Montreal Cognitive Assessment гораздо более специфичен, чем MMSE [18]. Наиболее простым и удобным в применении является опросник Mini-Cog, состоящий всего из нескольких вопросов.

Питание

Пониженное питание и потеря веса характерны для онкологических больных и встречаются чаще, чем в 44 % случаев. При этом снижение веса является общепризнанным и известным фактором риска смерти и более длительного пребывания в условиях стационара [19]. Так, для пациентов с пониженной массой тела пребывание в стационаре увеличивается до 19,3±19,4 по сравнению с 13,3±19,4 днями в контрольной группе (P < 0,0001) [20]. Благоприятный прогноз имеют пациенты с потерей веса не более 5 %, а выраженным фактором риска смертности является потеря веса более чем на 10 % [21]. Mini-Nutritional Assessment является удобным опросником, включающим 6 вопросов для оценки уровня питания. Низкие показатели этого опросника коррелируют с худшей переносимостью химиотерапии и повышенной смертностью [22].

Проще, чем кажется

Вряд ли CGA может быть рутинной для всех онкологических пациентов. Да и требуется ли она всем — вопрос спорный. SIOG и National Comprehensive Cancer Network (NCCN) рекомендуют проходить CGA всем пациентам старше 70 лет. Но и более молодой возраст — не критерий для отказа от CGA. Мета-анализ исследований показал, что внедрение CGA снижает смертность у больных гериатрического профиля с сохранением функциональных показателей [23]. Использование CGA в 70 % случаев позволило избежать возможных последствий терапии, чем при стандартном онкологическом обследовании [24]. Ряд исследований демонстрируют, что результаты CGA повлияли на изменение тактики лечения чуть ли не в половине случаев, другие говорят об отсутствии влияния полученных данных на результаты предполагаемого лечения. Данные рандомизированного клинического исследования (РКИ), показавшего отсутствие различий в общей выживаемости (ОВ) при применении CGA, расстраивают сторонников гериатрического подхода [25]. Однако в этом РКИ отмечено снижение токсичности и улучшение качества жизни пациентов, что для стариков может быть даже более значимым, чем преодоление теоретических рекордов по ОВ. И хотя CGA кажется сложным и громоздким исследованием, более 3/4 пациентов способны самостоятельно пройти анкетирование, затратив менее получаса. Более того, сами опросники сейчас «подстраиваются под рядового специалиста» и все чаще используются именно как ориентир для выявления необходимости обращения в профильные геронтологические центры, отмечает Harvey Jay Cohen в уже процитированной статье об эволюции гериатрической оценки. На основании анкетирования и минимальных клинических исследований предложены калькуляторы для вычисления возможных рисков химиотерапии — CARG и CRASH. В литературе эксперты единогласно отмечают что, проведение CGA — это удел специализированных гериатрических центров. Но в практике онколога могут присутствовать и отдельные компоненты CGA или модифицированные или упрощенные опросники, которые если уж и не изменят онкологическое лечение, то вовремя подскажут обратиться за помощью к коллегам. Литература
  1. http://www.eu-focus.europeanurology.com/article/S2405-4569(17)30250-X/pdf
  2. Cohen HJ1.Evolution of Geriatric Assessment in Oncology. J Oncol Pract. 2018 Feb;14(2):95-96. doi: 10.1200/JOP.18.00017.
  3. 1.Cornford P, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part II: treatment of relapsing, metastatic, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2017;71:630–42.
  4. Huisman MG, van Leeuwen BL, Ugolini G, et al. “Timed up & go”: a screening tool for predicting 30-day morbidity in onco-geriatric surgical patients? A multicenter cohort study. PLoS One 2014;9: e0086863. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0086863.
  5. Soubeyran P, Fonck M, Blanc-Bisson C, et al. Predictors of early death risk in older patients treated with first-line chemotherapy for cancer. J Clin Oncol 2012;30:1829–34. http://dx.doi.org/10.1200/ JCO.2011.35.7442.
  6. Alibhai SMH, Breunis H, Timilshina N, et al. Long-term impact of androgen-deprivation therapy on physical function and quality of life. Cancer 2015;121:2350–7. http://dx.doi.org/10.1002/cncr. 29355.
  7. Extermann M, Overcash J, Lyman GH, Parr J, Balducci L. Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol 1998;16:1582–7. http://dx.doi.org/10.1200/JCO.1998.16. 4.1582.
  8. O’Donovan A, Mohile SG, Leech M. Expert consensus panel guidelines on geriatric assessment in oncology. Eur J Cancer Care 2015;24:574–89. http://dx.doi.org/10.1111/ecc.12302
  9. Piccirillo JF, Tierney RM, Costas I, Grove L, Spitznagel EL. Prognostic importance of comorbidity in a hospital-based cancer registry. JAMA 2004;291:2441–7. http://dx.doi.org/10.1001/jama.291.20. 2441.
  10. Maggiore RJ, Gross CP, Hurria A. Polypharmacy in older adults with cancer. Oncologist 2010;15:507–22. http://dx.doi.org/10.1634/ theoncologist.2009-0290.
  11. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015;44:213–8. http://dx.doi. org/10.1093/ageing/afu145
  12. Hopko DR, Bell JL, Armento MEA, et al. The phenomenology and screening of clinical depression in cancer patients. J Psychosoc Oncol 2008;26:31–51.
  13. Lloyd-Williams M, Shiels C, Taylor F, Dennis M. Depression—an independent predictor of early death in patients with advanced cancer. J Affect Disord 2009;113:127–32. http://dx.doi.org/10.1016/ j.jad.2008.04.002.
  14. Tomaka J, Thompson S, Palacios R. The relation of social isolation, loneliness, and social support to disease outcomes among the elderly. J Aging Health 2006;18:359–84. http://dx.doi.org/10.1177/ 0898264305280993.
  15. Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey. Soc Sci Med 1991;32:705–14.
  16. Extermann M, Hurria A. Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer. J Clin Oncol 2007;25:1824–31. http://dx. doi.org/10.1200/JCO.2007.10.6559.
  17. Droz J-P, Albrand G, Gillessen S, et al. Management of prostate cancer in elderly patients: recommendations of a task force of the International Society of Geriatric Oncology. Eur Urol 2017;72:521– 31. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.12.025.
  18. Nasreddine ZS, Phillips NA, B edirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:695–9. http://dx.doi.org/ 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x.
  19. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980;69:491–7.
  20. Pressoir M, Desn e S, Berchery D, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French comprehensive cancer centres. Br J Cancer 2010;102:966–71. http://dx.doi.org/10.1038/ sj.bjc.6605578
  21. Blanc-Bisson C, Fonck M, Rainfray M, Soubeyran P, Bourdel-Marchasson I. Undernutrition in elderly patients with cancer: target for diagnosis and intervention. Crit Rev Oncol Hematol 2008;67:243–54.
  22. Maggiore RJ, Gross CP, Hurria A. Polypharmacy in older adults with cancer. Oncologist 2010;15:507–22. http://dx.doi.org/10.1634/ theoncologist.2009-0290.
  23. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032–6.
  24. Kenis C, Bron D, Libert Y, et al. Relevance of a systematic geriatric screening and assessment in older patients with cancer: results of a prospective multicentric study. Ann Oncol 2013;24:1306–12. http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mds619.
  25. Corre R, Greillier L, Le Caer H, et al: Use of a comprehensive geriatric assessment for the management of elderly patients with advanced non–small-cell lung cancer: The phase III randomized ESOGIA-GFPC-GECP 08-02 study. J Clin Oncol 34:1476-1483, 2016 Link